Диссертация (1140312), страница 13

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 13)

К косвенным признакам относили анатомическиехарактеристики черепа и орбиты.Таким образом, на основании анализа данных МСКТ и разработанныхметодик оценки травматических изменений средней зоны лица былиопределены диагностические показатели в виде прямых и косвенныхпризнаков, при применении которых возможно осуществлять выбор тактикиведения пациентов. Тактика ведения пациентов включала в себя 3 основныхнаправления: консервативное лечение с динамическим наблюдением,хирургическоелечениесвыборомимплантатавсоответствиисрассчитанными объёмом и площадью дефекта, протезирование нижнейстенки имплантатами в соответствии с размерами дефекта с добавлениемэлементов металлоостеосинтеза (МОС) в области структур средней зонылица.Упациентовсмалымдефектомнижнейстенкиорбиты,«благоприятной» локализацией дефекта по отношению к стенке орбиты,отношению площади посттравматического дефекта ко всей площади нижнейстенкиорбитыменее6,65%,приотсутствииувеличенияобъёматравмированной орбиты, отсутствии признаков энофтальма, с не измененнойплотностью мягких тканей орбиты, и «благоприятными» анатомическимиособенностями черепа возможно проведение консервативного лечения сдинамическим наблюдением.Упациентовсосреднимдефектомнижнейстенкиорбиты,«неблагоприятной» локализацией дефекта по отношению к стенке орбиты,отношению площади посттравматического дефекта ко всей площади нижнейстенкиорбитыболее6,65%,приналичииувеличенногообъёматравмированной орбиты и признаков энофтальма, измененной плотностимягкихтканейорбиты,и«неблагоприятными»анатомическимиособенностями черепа необходимо проведение хирургического лечения с94выбором имплантата в соответствии с рассчитанными объёмом и площадьюдефекта.У пациентов с большим или тотальным дефектом нижней стенкиорбиты, «неблагоприятной» локализацией дефекта по отношению к стенкеорбиты, отношению площади посттравматического дефекта ко всей площадинижней стенки орбиты более 6,65%, при наличии увеличенного объёматравмированной орбиты и признаков энофтальма, измененной плотностимягкихтканейорбиты,и«неблагоприятными»анатомическимиособенностями черепа необходимо проведение протезирования нижнейстенки имплантатами в соответствии с размерами дефекта с добавлениемэлементов металлоостеосинтеза в области структур средней зоны лица.Все пациенты (n=107; 100%) были распределены в зависимостипроводимого лечения: консервативное лечение, протезирование нижнейстенки орбиты, протезирование нижней стенки с добавлением элементовметаллоостеосинтеза в области структур средней зоны лица, установкаэлементов металлоостеосинтеза в области структур средней зоны лица,хирургическое лечение крючком Лимберга (таблица 17).Таблица 17 – Распределение пациентов в зависимости от типа леченияТип леченияВсегоАбс.%Консервативное лечение76,5Протезирование нижней стенкиорбиты87,5Протезирование нижней стенки сдобавлением элементовметаллоостеосинтеза в областиструктур средней зоны лица63Установка элементовметаллоостеосинтеза в областиструктур средней зоны лица275925,295Хирургическое лечение крючкомЛимберга21,8Всего107100Таким образом, из 107 пациентов (100%) в 7 случаях (6%) оперативноевмешательство проведено не было, выполнялось консервативное лечение идинамическое наблюдение, у остальных 100 пациентов (94%) былипроведены различные виды оперативного лечения.Наоснованииразработанныхкритериевпредоперационногопланирования тактика ведения была изменена у 12 пациентов (11%).

У 3пациентов (2,8%) хирургическая тактика ведения была изменена наконсервативную с динамическим наблюдением. У 5 пациентов (4,7%) спланируемой установкой МОС в области структур средней зоны лица былодобавлено эндопротезирование нижней стенки орбиты.

У 2 пациентов (1,9%)было проведено только эндопротезирование нижней стенки орбиты безустановки МОС в области структур средней зоны лица. У 3 пациентов (2,8%)было проведено хирургическое лечение в объёме установки МОС в областиструктур средней зоны лица без эндопротезирования нижней стенки орбиты.I группа - изолированные повреждения нижней стенки орбиты (n=26;24%).У 26 пациентов (24%) у 7 пациентов (6,5%) данной группыхирургическое лечение не проводили, эндопротезирование нижней стенкиорбиты – у 5 пациентов (4,7%), у 4 пациентов (3,7%) – эндопротезированиенижней стенки орбиты с применением элементов металлоостеосинтеза, у 10пациентов (9,3%) – металлоостеосинтез в области структур средней зонылица.II группа – скуло-орбитальный комплекс (n=51; 48%).Из 51 (48%) хирургическое лечение проводили у всех пациентов: у 3пациентов (2,8%) – эндопротезирование нижней стенки орбиты, у 33пациентов(31%)–эндопротезированиенижнейстенкиорбитыс96применением элементов металлоостеосинтеза, в 2 случаях (1,9%) применялилечениеспомощьюкрючкаЛимберга,в13случаях(12,1%)–металлоостеосинтез в области структур средней зоны лица.III группа – множественные повреждения структур средней зоны лица(n=30; 28%).Из 30 пациентов (28%) хирургическое лечение проводили у всехпациентов: в 26 случаях (24,3%) – эндопротезирование нижней стенкиорбиты с применением элементов металлоостеосинтеза, у 4 пациентов (3,7%)– металлоостеосинтез в области структур средней зоны лица.Эндопротезирование нижней стенки орбиты проводили с помощьютитановых имплантатов у 69 пациентов (64%).

В 2 случаях (1,9%) длязакрытиякостногодефектанижнейстенкиорбитыприменялиаутотрансплантат из теменной кости (рис. 26).АБРисунок 26 – МСКТ, корональные реконструкции. Реконструкция нижнейстенки орбиты с применением костного аутотрансплантата (А) и сетчатоготитана (Б)3.3 Лучевая диагностика пациентов с травматическими повреждениямисредней зоны лица на послеоперационном этапе.На послеоперационном этапе все 107 пациентов (100%) былиобследованы в раннем послеоперационном периоде – в течение 48 часовпосле операции. В позднем послеоперационном периоде из 107 пациентов97были обследованы 68 пациентов (63,5%) через 3-6 месяцев после операции сцелью проведения дополнительного диагностического контроля (таблица 18).Таблица 18 – Распределение пациентов в зависимости от типа повреждения исрока получения травмы на послеоперационном этапеТип поврежденийСрокпоступленияОстрый периодИзолированноеповреждениенижней стенкиорбиты(группа I)Скулоорбитальныйкомплекс(группа II)Множественные поврежденияструктурсредней зонылица (группаIII)18 (16,8%)27 (25,2%)5 (4,7%)Стадияформирующихся6 (5,6%)17 (16%)посттравматических деформацийСтадиясформированных2 (1,9%)7 (6,5%)посттравматических деформацийРентгенологическоеисследованиесредней7 (6,5%)18 (16,8 %)зонылицавпослеоперационном периоде позволило выявить асимметрию орбит у 14пациентов (13%).

Отсутствие восстановления объёма травмированнойорбиты определяли у 14 пациентов (13%) с выраженным пролабированиемимплантата нижней стенки орбиты в верхнечелюстной синус. У 98 пациентов(92%) после хирургического лечения определялись имплантаты нижнейстенки орбиты и элементы металлоостеосинтеза в области структур среднейзоны лица, однако оценить точное расположение элементов и состояниеструктуры костей в зонах контакта выявить при рентгенографии неудавалось. Затемнение верхнечелюстного синуса на стороне оперативного98вмешательства встретили у 35 пациентов (33%), признаки отёка мягкихтканей средней зоны лица определялись у 42 пациентов (39%).В послеоперационном периоде детальную информацию о состояниимягких тканей орбиты при использовании рентгенологического методаполучить не удалось (рис.

27).АБРисунок 27 – Рентгенограммы. Череп в прямой проекции (А) и носоподбородочной проекции (Б) после хирургического леченияУ 107 пациентов (100%) в посттравматическом периоде выполнялиКЛКТ (рис. 28). При оценке КЛКТ данных результаты анализа костныхизменений совпадали с результатами МСКТ: объём травмированной орбитыне был восстановлен у 31 пациента (29%), неполное закрытие дефектанижней стенки орбиты встречалось у 38 пациентов (35%).При КЛКТ не определяли значимых артефактов от металлическихконструкций, что позволило детально оценить структуру костей среднейзоны лица в зонах контакта с элементами МОС – костно-деструктивныхизменений выявлено не было.Сохраняющееся пролабирование мягкотканого содержимого встречали у14 пациентов (13%). Диагностической информации о состоянии мягкихтканей в послеоперационном периоде при КЛКТ получено не было.99АБРисунок 28 – КЛКТ, корональная реконструкция (А), сагиттальнаяреконструкция(Б)послехирургическоголечения.Визуализируетсяимплантат нижней стенки левой орбитыНа этапе послеоперационного обследования в алгоритм обязательногоанализа данных МСКТ входили: восстановление костных границ иконфигурации средней зоны лица, состояние мягких тканей средней зонылица, оценка положения имплантатов и металлоостеосинтеза, восстановлениеобъёмов орбит и околоносовых синусов, закрытие дефектов стенок орбит,оценка положения и симметричности глазных яблок.1.Восстановление объёмов здоровой и травмированной орбиты, иоколоносовых синусов.2.Оценка закрытия дефектов стенок орбиты.3.Анализ положения и симметричности глазных яблок здоровой итравмированной орбиты, определение гипо- или энофтальма.4.Измерение плотности мягких тканей орбиты в послеоперационномпериоде.5.Оценка положения имплантатов, металлоостеосинтеза и прилежащейкостной ткани.6.Анализ послеоперационных осложнений.В послеоперационном периоде критериями оценки удовлетворительногорезультата хирургического лечения по данным компьютерной томографииявлялись (рис.

29):100 восстановление костных границ стенок орбит, полное закрытиекостного дефекта стенок имплантатом, отсутствиепролабированиямягкотканногокомпонентавверхнечелюстной синус, симметричностькостныхграницорбитыприсравнениисконтралатеральной стороной, восстановление объёма поврежденной орбиты, отсутствие повреждений мягкотканных структур имплантатами иэлементами МОС.АБРисунок 29 – МСКТ. Корональная (А) и сагиттальная (Б) реконструкция.Режим «костного окна»А – корректная реконструкция нижней стенки левой орбиты с переходом намедиальную стенку с восстановлением орбитального объёма.Б–полноезакрытиедефектанижнейстенкилевойорбитысвосстановлением костной границыВ случае неудовлетворительных результатов оперативного вмешательстваанализ данных компьютерной томографии включал следующие признаки(рис.

Характеристики

Список файлов диссертации