Диссертация (1140312), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Плотность мягких тканей необходимо измерятьв симметричных отделах орбиты с применением одинаковых инструментовдля измерения плотности. При выявлениисвежей травмынеобходимоизмерять плотность мягких тканей переднего и заднего отделов орбиты длявыявления КТ-признаков отёка, так как значительный отёк мягких тканейорбиты может дать ложноположительное представление об отсутствиисмещения глазного яблока по сравнению с подострым периодом.В нашем исследовании также производился анализ анатомическихособенностей лицевого черепа и структур средней зоны лица, что неиспользовалосьранееврамкахпредоперационногопланирования.139Информация о краниометрических параметрах орбиты носит важныйхарактер при планировании реконструктивно-восстановительных операций вобласти средней зоны лица, так как морфометрические параметры стенокорбиты и анатомо-топографических структур средней зоны лица имеютширокий диапазон вариантной анатомии и данная информация необходимадля определения тактики оперативного лечения, выбора хирургическогодоступа и размеров имплантатов с целью проведения эффективнойреконструктивной операции у каждого пациента с учётом индивидуальныхкраниометрических показателей.Таким образом, на основании анализа данных МСКТ и разработанныхметодик оценки травматических изменений средней зоны лица в нашемисследовании были определены прямые и косвенные критерии определениятактики ведения пациентов с травмами средней зоны лица.
К прямымпризнакам относили тип дефекта нижней стенки орбиты,дефектапоотношениюковсейстенке,локализациюотношениеплощадипосттравматического дефекта ко всей площади нижней стенки орбиты,увеличение объёма травмированной орбиты, положение глазного яблока иналичие признаков энофтальма, определение плотности мягких тканейорбиты.
К косвенным признакам относили анатомические характеристикичерепа и орбиты.Тактика ведения пациентов включала в себя 3 основных направления:консервативное лечение с динамическим наблюдением, хирургическоелечение с выбором имплантата в соответствии с рассчитанными объёмом иплощадью дефекта, протезированиесоответствиисразмераминижней стенки имплантатами вдефектасдобавлениемэлементовметаллоостеосинтеза в области структур средней зоны лица.Наоснованииразработанныхкритериевпредоперационногопланирования тактика ведения была изменена у 12 пациентов (11%).
У 3пациентов (2,8%) хирургическая тактика ведения была изменена на140консервативную с динамическим наблюдением. У 5 пациентов (4,7%) спланируемой установкой МОС в области структур средней зоны лица былодобавлено эндопротезирование нижней стенки орбиты. У 2 пациентов (1,9%)было проведено только эндопротезирование нижней стенки орбиты безустановки МОС в области структур средней зоны лица. У 3 пациентов (2,8%)было проведено хирургическое лечение в объёме установки МОС в областиструктур средней зоны лица без эндопротезирования нижней стенки орбитыНа послеоперационном этапе все 107 пациентов (100%) былиобследованы на раннем послеоперационном этапе – в течение 48 часов послеоперации.
Из 107 пациентов в позднем послеоперационном этапе былиобследованы 68 пациентов (63,5%) через 3-6 месяцев после операции с цельюпроведения дополнительного диагностического контроля.При обследовании на послеоперационном этапе пациентам проводилсяанализ данных методов лучевой диагностики – рентгенографии, МСКТ,КЛКТ и фМСКТ согласно разработанному и расширенному протоколуописания послеоперационных состояний и оценки восстановления структурсредней зоны лица.При рентгенологическом методе в послеоперационном периодедиагностически важную информацию о состоянии костей и мягких тканейсреднейзонылицаполучитьнеудалось,чтоговоритонизкойдиагностической эффективности метода.На этапе послеоперационного обследования в алгоритм обязательногоанализа МСКТ данных входили: восстановление костных границ иконфигурации средней зоны лица, состояние мягких тканей средней зонылица, оценка положения имплантатов и металлоостеосинтеза, восстановлениеобъёмов орбит и околоносовых синусов, закрытие дефектов стенок орбит,оценка положения и симметричности глазных яблок.Однако, у 14 пациентов (13%) с металлоостеосинтезом в областиструктур средней зоны лица определялись выраженные артефакты от141металлических конструкций, что могло повлиять на оценку структуры костейи определение возможных костно-деструктивных изменений.При КЛКТ возможности оценки состояния костных структур среднейзоны лица были практически сопоставимы с МСКТ, однако диагностическойинформации о послеоперационном состоянии мягких тканей орбиты приКЛКТ получено не было.
При КЛКТ не определялось значимых артефактовот металлических конструкций, что позволило детально оценить структурукостей средней зоны лица в зонах контакта с элементами МОС.Таким образом, МСКТ является методом выбора у пациентов стравмами структур средней зоны лица в раннем послеоперационном периодеи имеет высокую диагностическую эффективность. Однако, в позднемпослеоперационномпериодедляоценкиположенияимплантатовиэлементов МОС можно использовать КЛКТ.Для получения дополнительной диагностической информации овосстановлении объёма травмированной орбиты и определения наличияпослеоперационного энофтальма были применены специализированныеметодики обработки МСКТ данных на послеоперационном этапе.В 51 случае (57%) объём травмированной орбиты восстановился послеоперации. У 24 пациентов (22%) отсутствие восстановления объёма орбитыбыло выявлено при визуальной оценке данных МСКТ и при примененииразработанной методики расчёта.
В 15 случаях (14%) при визуальной оценкеМСКТ данных было отмечено восстановление орбитального объёма, однакопри применении специализированной методики обработки данных быловыявлено сохраняющееся увеличение объёмов более критического значения– 2 мл. У 7 пациентов (6%) визуально по МСКТ данным было подозрение наувеличение объёма травмированной орбиты, что не подтвердилось прииспользовании специализированной обработки данных.В послеоперационном периоде в 14 случаях (13%) визуально по МСКТданным определялось смещение глазного яблока, что было подтверждено142методикой расчета.
У 15 пациентов (14%) при применении разработаннойметодики расчёта были выявлены признаки послеоперационного энофтальма,что не визуализировалось при визуальной оценке МСКТ данных. Востальных случаях (n=78; 73%) признаки энофтальма не определялись нивизуально по данным МСКТ, ни по методике расчёта.На основании разработанных критериев оценки данных МСКТ напослеоперационномэтапевсепациенты(n=107;100%)былипроанализированы согласно разработанному алгоритму и из 107 пациентов впослеоперационном периоде в 48% случаях были выявлены различныеосложнения,которыепотребовалиреоперациив12%случаях,динамического наблюдения в 26% случаях и 8% пациентов отказались отдальнейшего обследования.Показаниями к реоперации (n=9; 8%) послужили жалобы пациента,результатыклиническогоосмотраиданныеМСКТнаоснованииразработанных методик анализа пациентов в послеоперационном периоде:сохраняющийся дефект нижней стенки орбиты, увеличение объёма орбиты,признаки энофтальма и повреждения мягких тканей орбиты имплантатами.Динамического наблюдения потребовали 28 пациентов (26%) ввиду близкогоконтакта имлантата с нижней прямой глазодвигательной мышцей безпризнаков её повреждения и незначительного пролабирования имплантатакнизу без признаков энофтальма.Диагностическая эффективность методов лучевой диагностики упациентов с травматическими повреждениями средней зоны лица надооперационномэтапесоставила:прианализекостныхструктур:рентгенография (Sn – 60%, Sp – 58,8%, Ac – 59,8%), КЛКТ (Sn – 100%, Sp –100%, Ac – 100%), МСКТ (Sn – 100%, Sp – 100%, Ac – 100%); при анализемягкотканных структур: рентгенография (Sn – 25%, Sp – 13,4%, Ac – 17,7%),КЛКТ (Sn – 27,2%, Sp – 39,1%, Ac – 35,5%), МСКТ (Sn – 87,9%, Sp – 78%, Ac– 81,3%).143Диагностическая эффективность методов лучевой диагностики упациентов с травматическими повреждениями средней зоны лица напослеоперационном этапе составила: при анализе костных структур:рентгенография (Sn – 56%, Sp – 54,9%, Ac – 55,8%), КЛКТ (Sn – 98,9%, Sp –93,3%, Ac – 98,1%), МСКТ (Sn – 97,3%, Sp – 92,8%, Ac – 97,1%), при анализемягкотканных структур: рентгенография (Sn – 22,5%, Sp – 11,9%, Ac –15,8%), КЛКТ (Sn – 24,2%, Sp – 37,8%, Ac – 33,6%), МСКТ (Sn – 88,2%, Sp –81,8%, Ac – 85,9%).В рамках диссертационного исследования для прогнозированияосложнений хирургического лечения травматических повреждений среднейзонылицабылиспользованметодмножественногологистическогорегрессионного анализа.Была проведена сравнительная оценка возможности использования вкачествепредикторовпослеоперационныхосложненийрезультатоввизуальной оценки МСКТ данных (наличие визуального увеличения объёмаорбиты, наличие энофтальма) и параметров, установленных по авторскойметодике (увеличение объёма орбиты, площадь дефекта стенки орбиты,значениеобъёмаорбитытравмированнойстороны,дооперационныйэнофтальм).Статистическипослеоперационныхзначимооценитьосложненийможноповышениеприпомощивероятности2признаков(увеличение объёма орбиты и дооперационный энофтальм).
При увеличениизначениякаждогоизнихповышаетсявероятностьразвитияпослеоперационных осложнений. Отношение шансов для дооперационногоэнофтальма составляет 13,741 (ДИ 95% 1,395-135,4), для увеличения объёмаорбиты - 7,419 (ДИ 95% 1,273 - 43,243). Специфичность данной моделисоставляет 85,7%, чувствительность – 71,9%, общая точность – 80,7%.144Таким образом, прогностическая регрессионная модель, основанная напоказателях, определенных при помощи авторской методики, а именноувеличение объёма травмированной орбиты и наличие энофтальма, обладаетнесколько меньшей специфичностью, но существенно превосходит вчувствительности модель, использующую аналогичные признаки визуальнойоценки МСКТ данных. Сравнение полученных моделей при помощи ROCанализауказываетнабольшуюпрогностическуюценностьмодели,основанной на показателях авторской методики.
Точность прогнозированияразвития осложнений составляет до 81,3%. р<0,001, что указывает на оченьвысокоекачествоосложнений.моделидляпрогнозированияпослеоперационных145ВЫВОДЫ1. Разработанныеметодикиизмеренияобъёмоворбит,оценкииклассификации дефектов нижней стенки орбиты, оценки положенияглазных яблок и плотности мягких тканей орбиты по данным МСКТ надо- и послеоперационном этапах лечения дали возможность получитьдополнительную диагностическую информацию о состоянии структурсредней зоны лица и позволили изменить тактику ведения пациентов в11% случаев.2. РазработанныйрасширенныйпротоколанализаданныхМСКТ,включающий подробное описание всех костей и анатомических структурсредней зоны лица и анализ мягкотканных структур орбиты и мягкихтканей лица, позволил получить полную информацию о состояниипациентов для выбора вида хирургического лечения и оценки возможныхпослеоперационных осложнений.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
