Диссертация (1140312), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Поставленная задача решаетсяпроведением мультиспиральной компьютерной томографии в объёмномрежиме с толщиной среза 0,5 мм в аксиальной плоскости, определением134симметричных костных границ обеих орбит и маркировкой каждой костнойстенки на каждом срезе, сравнением полученные объемы до и послереконструктивной операции.Врамкахнашегоисследованияв51случае(48%)объёмтравмированной орбиты увеличен не был.
У 35 пациентов (33%) увеличениеобъёма орбиты было выявлено без применения методики и при примененииразработанной методики расчёта по данным МСКТ. В 21 случае (19%) приоценке данных МСКТ изменений объёма орбиты не наблюдалось, однако припримененииспециализированнойметодикиобработкиданныхбыловыявлено увеличение объёмов более критического значения – 2 мл, чтопозволяет доказать эффективность разработанной методики.Несмотря на множество способов оценки дефектов нижней стенкиорбиты, на данный момент не существует как единого подхода к оценкедефектов, к параметрам измерения дефектов, так и не существуетклассификации дефектов нижней стенки орбиты, и корреляции междуобъёмом и площадью дефектов и предоперационным выбором имплантатов.Для выбора тактики лечения пациентов с дефектами нижней стенкиорбитыкрайневажнойявляетсякомплекснаядиагностикатакихповреждений, которая включает в себя объёмное измерение дефектов, чтоявляется принципиально новым подходом в измерении дефектов в отличиеот линейного измерения, и позволяет добиться точного и корректноговключения всех границ дефекта в зону интереса.
Вследствие этого значенияразмеров, площади и объёма дефекта близки к истинным, что позволяетпровести наиболее корректный подбор имплантатов для полного закрытиядефектанижнейстенкиорбиты.Определениелокализациидефектанапрямую влияет на тактику ведения пациента: в случае локализациидефекта в наименее прочном отделе нижней стенки орбиты – заднемедиальном, риск развития энофтальма увеличивается и прогноз пациентаухудшается, в случае локализации дефекта в более прочном отделе –135передне-латеральном, риск энофтальма невысок и прогноз пациентаулучшается. Отличительной особенностью разработанной нами комплекснойоценки дефектов нижней стенки орбиты является учет анатомическихвариаций строения нижней стенки орбиты, локальных изогнутостей стенки,толщины стенки орбиты и ширины подглазничного канала.Врамкахнашегоисследованиявпервыебыларазработанаклассификация дефектов нижней стенки орбиты на основании их объёма иплощади, что не было представлено в литературе ранее.На настоящий момент, несмотря на технический прогресс, все ещеостается сложным идентифицировать пациентов, находящихся в группериска по возникновению энофтальма с травмой орбиты.
Основныминедостаткамиизвестныхметодовопределенияэнофтальмаявляютсяотсутствие стандартизации измерений положения глазных яблок до и послеоперативного лечения, отсутствие стабильных костных ориентиров, покоторым оценивают смещение глазного яблока, способы не учитываютиндивидуальные особенности нижней стенки орбиты (непрямолинейный,вогнутый ход, с наличием локальных изогнутостей и истончений стенок).Данные признаки необходимо учитывать, так как морфометрические ианатомо-топографическиепараметрыстенок орбитыимеют широкийдиапазон вариантной анатомии, в зависимости от чего тактика оперативноговмешательства, хирургический доступ и выбор имплантатов может сильноотличаться у разных пациентов.В нашем исследовании при применении разработанной методикиопределения признаков энофтальма результатом является получение точнойоценки положения глазных яблок у пациентов с травмами орбиты даже приминимальномсмещенииглазногояблока,засчетвыравниваниясагиттальных изображений по ходу зрительного нерва в аксиальнойреконструкции, воспроизведении границ глазного яблока и выделении136заднего полюса глазного яблока, как наиболее важного анатомическогоориентира, наличия стабильного костного ориентира в измерениях – малогокрыла клиновидной кости, что позволяет сравнивать и получать точныерезультаты не только правой и левой орбиты, но и оценивать положениеглазныхяблокдоипослехирургическоголечения,проведенииперпендикуляра к заднему полюсу глазного яблока от верхней стенки орбитыдо нижней с целью измерения расстояний до и после хирургического лечениядля оценки эффективности реконструктивной операции.В норме расстояние от верхней стенки орбиты до заднего полюсаглазного яблока, т.е.
значения верхних перпендикуляров правой и левойорбитнедолжныотличаться.Приразницеверхнихполовинперпендикуляров менее 1,2 мм при сравнении здоровой и травмированнойорбиты, можно сделать вывод о минимальном смещении глазного яблокакнизу. Разница верхних половин перпендикуляров 1,2 мм и более присравненииздоровойи травмированнойорбитыговорит оналичииэнофтальма. Разница нижних половин перпендикуляров позволяет судить овыраженности костно-травматических изменений нижней стенки орбиты иглубины смещения костных отломков в верхнечелюстной синус. В нормерасстояние от заднего полюса глазного яблока до нижней стенки орбиты, т.е.значения нижних перпендикуляров правой и левой орбит не должныразличаться.
Чем больше отломки нижней стенки орбиты смещаются вверхнечелюстной синус при травме орбиты, тем больше будет разницанижних перпендикуляров здоровой и травмированной орбит.При равном значении верхних и нижних половин перпендикуляровздоровой и травмированной орбиты после операции можно сделать вывод обэффективности восстановления нижней стенки орбиты и отсутствиисмещения глазного яблока.137Таким образом, в диссертационном исследовании в предоперационномпериоде из 107 пациентов в 26 случаях (24%) по данным МСКТ определялосьсмещение глазного яблока, что было подтверждено методикой расчета. Еще у9 пациентов (8,1%) при применении разработанной методики расчёта быливыявлены признаки энофтальма, что не визуализировалось при визуальнойоценке МСКТ данных.
В одном случае (0,9%) визуально по МСКТ даннымбылоподозрениенаналичиеэнофтальма,чтонеподтвердилосьразработанной методикой. В остальных случаях (n=71; 66%) признакиэнофтальма не определялись ни визуально по данным МСКТ, ни сприменением методики расчёта.По литературным данным считается, что отек и гематома мягкихтканей орбиты, возникшие в ответ на травму, могут скрыть энофтальмвеличиной до 3 мм [77, 78, 91]. Основными недостатками известных методовявляется отсутствие стандартизации измерений плотности мягкотканныхструктур орбиты, отсутствие стабильных ориентиров, по которым возможнаточная оценка плотности мягких тканей, отсутствие разделения в измеренияхплотности мягких тканей орбиты на передние и более глубокие, задние,отделы,отсутствиеправильнойинтерпретацииизмеренийплотностимягкотканных структур орбиты для выбора дальнейшей тактики веденияпациента.Поэтому в нашем исследовании был стандартизован подход длякорректного измерения плотности мягких тканей орбиты.
Методикаподходит для оценки состояния мягких тканей в остром и в отдаленномпосттравматическом периодах, для объективной оценки срока давноститравмы в рамках предоперационного планирования и выбора тактикилеченияпациентов.Так,оценкамягкихтканейорбитывостромпосттравматическом периоде позволяет выявить отёк, кровоизлияние,гематому, внутриорбитальную эмфизему, а наличие фиброзных изменений138мягких тканей орбиты, свидетельствующих о наличии посттравматическихдеформаций.Преимуществами разработанного нами метода являются получениеточной и корректной информации об изменениях плотности мягких тканейорбиты после травмы за счет выравнивания сагиттальных изображений походу зрительного нерва в аксиальной реконструкции, измерения плотностимягкотканных структур орбиты, используя стабильные ориентиры, темсамым достигая стандартизации и воспроизводимости разработанногометода, разделение измерения плотности мягкотканных структур орбит:отдельно в передних и в более глубоких, задних отделах.
Данное разделениенеобходимо для определения выраженности травматических изменениймягкотканных структур орбиты, так как отёк мягких тканей переднего отделаорбиты зачастую может частично отражать отёк околоорбитальных мягкихтканей лица. Изменение плотности мягких тканей в глубоких отделах орбитыотражает изменения непосредственно орбитальных структур и позволяетсудить о выраженности травматического повреждения орбиты.Измерение плотности мягких тканей заднего отдела орбиты проводятвпространствемеждузрительнымнервоминижнейпрямойглазодвигательной мышцей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
