Диссертация (1140298), страница 9
Текст из файла (страница 9)
С.П.Боткина методом накостного остеосинтеза в период с 2009 по 2014 годыВажное значение для оценки общего состояния пострадавших имеетналичие, особенно, у пожилых больных, сопутствующей патологии. Припоступлении с целью оценки исходного состояния больных осуществлялисьпри необходимости консультации терапевта, невропатолога,кардиолога,уролога и других специалистов, проводились дополнительные исследования.Соматические заболевания, включающие различную патологию, былив основном у больных пожилого возраста. Сопутствующие заболеванияимели место у 14 (17,5%) больных. Среди них наиболее часто имела местопатология сердечно-сосудистой и легочной систем (ИБС, кардиосклероз,пневмосклероз, хронический бронхит - 8 больных), гипертоническая болезнь(5 больных), аденома простаты (4 больных).
Расхождения в цифрахобъясняется несколькими заболеваниями у одного больного.583.2. Клинико-лабораторная диагностика и инструментальные методыобследованияКлинический метод обследования являлся ведущим при первичномпоступлении пострадавшего в стационар и дальнейшем динамическомнаблюдении. При выяснении анамнеза особое внимание придается травмам,полученным в результате ДТП и падения с высоты, поскольку именно они,как правило, имеют характер высокоэнергетических и являются причинамитяжелых сочетанных и множественных повреждений. Такие пациентыосматривались всеми специалистами «шоковой» бригады: реаниматологом,травматологом, нейрохирургом, хирургом.Клиническое обследование включало в себя выяснение жалоб, сборанамнеза, осмотр и определение характерных для перелома симптомов,включающий боль, отек, деформацию, положительный симптом нагрузки пооси, нарушение функции и т.д.Лабораторноеобследованиеувсехбольныхпроводилосьпообщепринятым стандартам и включало в себя общие анализы крови и мочи,биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ,мочевина, креатинин, протромбин), кислотно-щелочной баланс крови, группакрови и резус-фактор, ЭКГ.Умеренная анемия (гемоглобин 100-120 г/л, эритроциты 2,5 10e12/л)отмечена у 42 (77,7%) больных.
Показатели биохимии крови, общиеанализы мочи у них были без патологии.Исключение составили пострадавшие с различным видом политравмы.У 18 человек (90% больных с политравмой или 22,5% от общего количествапострадавших) имели место признаки травматического шока.59Лучевые методы обследования.Рентгенография в 2-х проекциях позволила уточнить диагноз сопределением вида перелома, характера смещения (рис. 16).Рисунок. 16.
Рентгенограммы больного Г., при поступлении.У 63-х (79%) больных обеих группы с целью верификации патологиибыли использованы компьютерные методы исследования (рис. 17). Из них у11 (22%) больных.При затруднении поисков оптимальных вариантов способов лечениябыли использованы 3D реконструкции поврежденного участка кости (рис.17).60а.в.д.б.г.е.Рисунок 17 -. Различные проекции КТ- 3D исследования переломакостей голени в дистальной трети (а-е).61При поступлении 36 (45%) пострадавшим в удовлетворительномсостоянии был произведен закрытый интрамедуллярный остеосинтез позапатентованной методике. Остальным больным было наложено скелетноевытяжение (рис.
18).Рисунок 18 - Рентгенограммы голенипри лечении на скелетномвытяжении.Рисунок 19 - Рентгенограммы больной Б. при поступлении.623.3. Методы леченияПоказаниемкоперативномувмешательствуявилисьпереломыдистального метафиза голени с деформацией большеберцовой кости вофронтальной плоскости более чем на 5 градусов, в сагиттальной плоскостиболее чем на 10 градусов и ротационная деформация более чем на 10градусов, смещение по ширине более чем на 50% или укорочение более 1 см.Указанные характеристики перелома явились критерием включенияпациентов в исследование. При поступлении всем больным контрольнойгруппы было налажено скелетное вытяжение за пяточную кость (рис.
16) сгрузом 5-7 кг на 1 - 1,5 недели. За этот период больные были полностьюобследованы и подготовлены к операции.Операцию проводили в сроки от 1 до 8 суток, в предоперационномпериоде перелом фиксировали гипсовыми шинами у 17 больных(21 %) или спомощью скелетного вытяжения (79%).50пациентамосновнойгруппывыполнялиинтрамедуллярныйостеосинтез по разработанной нами методике (глава 4).Длясравнениярезультатовлеченияпонашейметодикеистандартными методам в работу включены 30 больных контрольной группыс аналогичной травмой, оперированных методами накостного остеосинтезапластиной(20Experttibialnail,больных)нобезивнутрикостногоиспользованияостеосинтезаштифтомпредложенногоспособаинтрамедуллярного остеосинтеза (10 больных).Враннемпослеоперационномпериодепациентампроводилистимуляцию остеогенеза и профилактику инфекционно-воспалительныхосложнений (глава 5).633.4.
Контроль полученных результатов и их статистическаяобработкаМы провели клиническое наблюдение, а также лабораторныймониторингирентгенографиювдинамике.Стандартныйдизайнисследования включал, после выписки из больницы 3 посещения: через 2месяца, 6 месяцев и через 1 год после операции. Во время визитов былипроведены рентгенография и лабораторные исследования. Использованныенами методы включали определение уровня Т-общ., Т-х., Т-с, отражающегофункционирование основных компонентов иммунной системы: клеточного игуморального, иммунорегуляторного индекса (ИРИ).Основным критерием качества лечения является оценка его результата.Основное внимание было уделено следующим субъективным и объективнымданным:1. Динамика болевых ощущений;2.
Степень консолидации отломков;3.Состояниеконечности,включаяфункциюколенногоиголеностопного суставов;4. Сроки восстановления бытовой и трудовой деятельности;5. Наличие осложнений.При оценке результатов динамики восстановительного лечения, оценкиболевого фактора, ограничения функции голеностопного и коленногосуставов,использоваласьшкалаклиническойоценкиАмериканскойКоллегии Хирургии Стопы и Голеностопного сустава - ACFAS (6, 51, 74).Эта система результатов лечения состоит из 2 частей по 50 балловкаждая.Первая часть предназначена для определения субъективных ощущенийпациентаивключаетоценкуболевогосиндрома,функциональныхспособностей и внешнего вида голени.Вторая часть дает возможность изучить объективные параметрырезультатов лечения, включая оценку рентгенологических исследований64(расстояние между дистальным концом стержня и суставной поверхностьюплато большеберцовой кости, степень уплотнения, возможные деформации),функцию конечности с определением амплитуды движений в голеностопноми коленном суставах, степени опоры, укорочения конечностей и др.Максимально возможное количество баллов – 100 (таблица 10).Таблица 10.
Измененная шкала AСFAS балльной оценка состояния больныхФакторыБаллыБольНет40Слабая30Средняя20Сильная0ФункцияАктивность неограниченна10Ограничение ежедневной активности4Значительное ограничение активности0Амплитуда движения в голеностопном суставе:легкое ограничение до 3010среднее ограничение до 505сильное ограничение > 500Сгибание в коленном суставенет ограничений15есть ограничения до 305есть ограничения > 300Деформация голениНет10Есть0УкорочениеНет15651-1,5 см8> 1,5 см0Итого максимум:100Результаты оценивались путем подсчета баллов, основываясь нажалобах, клинической и рентгенологической картины, функциональныхспособностей пациентов по следующим параметрам:Хороший результат - со счетом 81 - 100,Удовлетворительно - с оценкой 70 - 80;Неудовлетворительно - с оценкой менее 70.В соответствии с оценкой были проведены клинические параллели,согласно которым были разработаны следующие параметры:Под хорошим результатом (81 или более) мы понимаем результатлечения,прикоторомполноеуплотнениенаступилосполнымвосстановлением функции конечности без боли.С удовлетворительным результатом (от 70 до 80) отмечаласьконсолидациянезначительная,отломков,до1,5кконцусм.дняпоявиласьукорочениеумереннаяконечностисболь,небольшимограничением функции близлежащих суставов.С неудовлетворительным результатом пациенты жалуются на боль,усиливающуюся при ходьбе, укорочение более 1,5 см., нарушение походки ивыраженное ограничение функции близлежащих суставов.Ближайшие результаты в период от 6 до 8 месяцев после операциибыли изучены у всех пациентов основной и контрольной групп путемличного обследования или опроса.Оценка ближайшего результата лечения включала выяснение жалоб(оценка болевого синдрома), клиническое обследование конечности сопределениемфункцииголеностопногосустава(объемактивныхипассивных движений, тестирование основных параметров), рентген, а внекоторых случаях КТ.66При анализе рентгенограмм удовлетворительная репозиция отмечена у47 больных.
У 1-го пациента отмечалась 5 градусов в области перелома и у2х пациентов отмечалась вальгусная деформация в пределах 5 градусов, чтоявлялось некритичным для оси голени.Все пациенты основной группы имели рентгенологическую картинусращения перелома, которое наступило в среднем за 18.5 недель(в пределах от 16 до 28 недель) с момента выполненного остеосинтеза.У больных контрольной группы средний срок консолидации составил 22недель (в пределах от 20 до 40 недель).Осложнений в основной группе больных не было, в контрольнойгруппе у 3-х больных отмечен краевой некроз кожи в области наложенныхшвов.Болевой синдром, который, как очевидно, влияет на качество жизни,оценивали у наших пациентов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямуюгоризонтальную линию длиной 10 см (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
