Диссертация (1140298), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Дистальные переломы большеберцовой кости без вовлеченияголеностопного сустава можно успешно лечить с использованием методикиБИОС;2. Фиксацию дистальных переломов стержнями с новым дизайном, укоторых есть три и более отверстия для дистального блокирования, следуетсчитать более предпочтительней;3. Фиксация малоберцовой кости не является необходимой длязаживления перелома, напротив, она может служить распоркой и замедлятьрепарацию большеберцовой кости, в то же время остеосинтез переломамалоберцовой кости является полезной методикой для восстановления осибольшеберцовой кости. Единой точки зрения по вопросу значения фиксациималоберцовой кости на сегодня нет.4. Возможно стабилизировать перелом, который простирается насуставнуюповерхность.Такиепереломымогутбытьфиксированыпроведением чрезкожных винтов под рентгенконтролем;5.
Важным фактором полноценной репозиции дистального отломкаявляетсяиспользованиестержня-проводникавовремяштифтованиябольшеберцовой костиА.В. Дыдыкин с соавторамилеченияметодомБИОС57[35] проанализировали результатыпациентовсоколосуставнымии21внутрисуставными переломами, в т.ч. голени, пришли к выводу, чтонеобходиморазрабатыватьспособыповышенияточностизакрытойрепозиции отломков и позиционирования стержня, в том числе и сприменением систем хирургической электронной навигации.Многие специалисты высказали сомнения по поводу возможностиполноценной репозиции при лечении дистальных переломов голени методомБИОС.
Основной причиной сложности достижения полноценной репозиции,является, главным образом,сложности вадекватной оценить осиконечности во время операции [193].Таким образом, проблема выбора оптимального способа оперативнойфиксации переломов дистального метафиза большеберцовой кости остаетсядо конца не изученной, что доказывает её актуальность и обуславливаетнеобходимость поисков новых методов оперативного лечения. Наиболееперспективнымявляетсявнутрикостныйостеосинтезштифтомсблокированием [7, 8, 9, 74, 121].
Травматологи продолжают поиск новыхметодов блокирующего остеосинтеза [22, 108, 109, 121,161],которыепозволили бы устранить указанные недостатки.Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал,что переломы дистального метаэпифиза костей голени являются до конца неизученной проблемой травматологии, что обуславливает актуальность инеобходимостьразработкиновыхпатогенетическиобоснованныхоптимальных методов лечения, к которым относятся модифицированныеспособывнутрикостногоостеосинтезасблокированием,аименноприменение способов закрытой репозиции переломов дистального метафизабольшеберцовойустройствами.костисовременнымиметодамиирепонирующими221.4. Увеличение стабильности интрамедуллярного остеосинтезаПроблема увеличения стабильности интрамедуллярного остеосинтезапосвящено много работ.
Рассматривая историю развития этого видафиксации, можно отметить, что он долгое время рекомендовался кприменению при лечении диафизарных поперечных и косых переломах снебольшим срезом, так как распространенность перелома выше или нижеистмальной зоны приводила к худшим результатам фиксации из-за развитиянестабильности [21]. Для повышения стабильности были предложеныстержни различного сечения [51,107,122], стержни, имеющие внутренниезапирающие устройства (Фишкина, Павлика)[100,136].Стабильность остеосинтеза в значительной степени зависит от того, вкакой мере диаметр стержня соответствует диаметру костномозговогоканала. В связи с этим S.A.
Kuntscher в 1950 г. [49] предложил делатьвнутрикостный канал однородным путем рассверливания канала при помощидлинного сверла, этот же прием был использован отечественнымитравматологами В.П. Охотским и ТТ. Слесаревым [80].А.В. Каплан (1967 г.) [49] с этой же целью разработал «способискусственного сужения просвета костной трубки на уровне перелома» припомощи костных трансплантатов.B.C. Балакина с соавт. (1974 г.) [10] при метафизарных переломахприбегали к остеосинтезу через близлежащий сустав, что позволялоувеличить площадь соприкосновения стержня с коротким отломком, однакопри этом страдал сустав.Впоследствии I.
Kempf с соавторами в 1978 г. [159, 163] предложилиблокировку стержня при помощи винтов, однако из-за отсутствия в то времябезопасного рентгеновского контроля и, как следствие этого, сложностипроведенияблокированияивысокойдозыоблученияхирургаимедперсонала метод был раскритикован и забыт.С целью увеличения стабильности был предложен комбинированныйметод, заключающийся в сочетании интрамедуллярного стержня и аппарата23наружной фиксации [76, 77,115,116]. Эта методика не утратила своегозначения, и в настоящее время применяется при нарушениях процессовостеорепарации при переломах.Методом выбора является использование металлического штифта сблокированием.
Именно блокирующий интрамедуллярный остеосинтез(БИОС) дает возможность осуществить стабильный малоинвазивныйостеосинтез, при котором в значительной степени сохраняются локальноекровоснабжение зоны перелома [86, 87, 105, 180, 161] и функциональнаяактивность пораженной конечности.При переломах дистального метафиза голени Н.К. Митюнин и Г.А.Суханов[51]разработалиприемостеосинтеза«двумявстречнымистержнями» - один вводится сверху антеградно, а второй - ретроградно черезторец периферического отломка со стороны медиальной лодыжки (рис.
3).Рисунок 3 - Прием остеосинтеза «двумя встречными стержнями».24Суханов Г.А. (1990 г.) [99, 100] предложил еще один оригинальныйприем остеосинтеза «двумя стержнями с разведением и напряжениемконцов» (рис. 4).Рисунок 4 - Прием «двумя стержнями с разведением и напряжениемконцов».Dogra A.S. et al. (2000 г.)[131] сообщили о 15-ти переломах, 5-ть изкоторых имели внутрисуставной характер. При хирургическом леченииавторы использовали толстые стержни с расположением дистальногоотверстия для блокирования на расстоянии 1 см от его конца. Эти стержниустанавливали с рассверливанием костномозгового канала и тракцией запяточную кость.
Все переломы срослись. Однако при этом в 3-х из 15-тислучаев (20%) имелась варусная или вальгусная угловая деформация >5°. Этиавторы не выполняли накостного остеосинтеза малоберцовой кости.Позитивные результаты при переломах дистального метафиза голени сиспользованием БИОС отмечены рядом ученых [21, 131, 168, 183, 190, 199].Эти авторы подчеркивают, что при БИОС этой локализации существуетдополнительная проблема - сопутствующие переломы лодыжек, переднего изаднего отделов большеберцовой кости.С целью усиления стабильности остеосинтеза многие специалистыприбегают к дополнительному накостному остеосинтезу малоберцовойкости, хотя вопрос о необходимости и показания к фиксации малоберцовойкости по настоящее время окончательно не решены.25G.N. Duda с соавторами (2001 г.)[132] в эксперименте на трехмерноймодели с дефектом большеберцовой кости определили границы, в пределахкоторых остеосинтез UTN обеспечивает достаточно жесткую фиксацию.
Припомощи компьютера определяли степень нагрузки на кость, на стержень имежфрагментарную компрессию. При расположении дефекта в нижней третикости измерения показали крайне высокие «стригущие» (срезающие) усилияна костные фрагменты, что позволило сделать заключение о том, что этотвид остеосинтеза имеет преимущества только при локализациях перелома вверхней и средней третях голени. Авторы пишут, что «применение этогоспособа остеосинтеза при переломах в нижней трети без дополнительнойфиксации фрагментов или без стабилизации малоберцовой кости должнобыть пересмотрено».Вопросу о необходимости дополнительной фиксации малоберцовойкости при переломах большеберцовой кости свою работу посвятили также А.Kumar с соавторами (2003 г.) [176]. В эксперименте на трупах производиласьсегментарная резекция участка большеберцовой кости в 5 мм на разныхуровнях с последующим интрамедуллярным остеосинтезом стержнем состатическимблокированиемдвумявинтами.Малоберцоваякостьпересекалась на 7 см выше голеностопного сустава.
В ряде случаевпроизводилась ее фиксация 1/3-трубчатой пластинкой.фиксациямалоберцовойкостиОказалось, чтоповышала ротационнуюстабильностьостеосинтеза UTN только при переломах большеберцовой кости в нижнейтрети. В то же время при увеличении скручивающего усилия существеннойразницы в ротационной стабильности перелома большеберцовой кости прификсации малоберцовой кости или без нее не отмечено.R. Mosheiff с соавторами (1999 г.) [183] сообщили о результатахлечения 54-х пациентов с переломов дистального метафиза стержнями безрассверливания.
Все больные оперированы с использованием блокирующихстержней.Дистальноеблокированиепроводилосьпослефиксациималоберцовой кости пластиной с винтами. У 13 пациентов предварительно26перед штифтованием был выполнен остеосинтез винтами внутрисуставногоперелома. Сращение было достигнуто у 50 (96 %) пациентов в течение 15недель, хотя 22-м больным потребовались дальнейшие оперативныевмешательства, включающие динамизацию во всех случаях и костнуюпластику у 6 пострадавших. Несращения у 2 больных связаны с переломомстержня и у 2-х пациентов - с первично открытыми переломами в следствииразвития глубокой инфекции.В публикациях R. Mosheiff[183] и М.