Диссертация (1140298), страница 10
Текст из файла (страница 10)
17), концы которой соответствуютотсутствию болевого синдрома («без боли» на левом конце линии) иликрайним степеням интенсивности боли («мучительная невыносимая боль» вправом конце линии).Пациента просили сделать отметку на этой линии, соответствующуюинтенсивности боли, которую он испытывал в данный момент. Расстояниемежду концом линии («без боли») и отметкой, сделанной пациентом,измеряется в сантиметрах и округляется. Пояснения вдоль линии (например,«легкая, умеренная, тяжелая») могут помочь в оценке боли.67Рис. 17.
Визуальная аналоговая шкала (ВАШ).Использование ВАШ имеет следующие преимущества:1) метод позволяет определить реальную интенсивность боли;2)большинствопациентовлегкоассимилируютиправильноиспользуют ВАШ;3) использование ВАШ позволяет изучить распределение рейтинга;4) результаты исследований воспроизводимы во времени;5) более адекватная оценка эффекта лечения по сравнению сословесной характеристикой боли.В таблице 12 перечислены критерии интенсивности болевого синдромав зависимости от ВАШ.68Таблица 12Оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШБаллы по ВАШОценка5 балловНет боли6-20 балловНезначительная боль21-36 балловУмеренная боль36-75 балловСильная боль76-100 балловОчень сильная больСтатистическая обработкаПолученные количественные величины мы обрабатывали методомвариационной статистики, высчитывая:средняя величину признака (Мср.) по следующей формуле:1. Мiс р.nгде М - величина индивидуального признака, n - число наблюдений;среднее квадратичное отклонение ( ):2. din 1где - квадрат разницы отдельного показания от Мср.;ошибка средней арифметической (m):3.mnДля сравнения достоверности различий признака между отдельнымигруппами мы высчитывали критерий Стьюдента (Т):TMcp Mcp2m1 m2где Мср.1, Мср.2 - значение средних величин каждой из выборок,m1,m2-значениесравниваемых групп.квадратаошибкисреднейарифметической69Для ускорениярассчетанабиралипрограммунамикрокалькуляторе МК-12.
Различия считались достоверными при 5%уровне значимости по таблице Стьюдента (рБлижайшиеиспользованиемиотдаленныенепараметрическихрезультатыкритериевобрабатывалисьранга:сU-критерийУилкоксона-Манна-Уитни (в случае не отклонения гипотезы о равенстведисперсий) или критерий Уилкоксона для двух выборок (в случае отклонениякритерия гипотезы равенства дисперсий).70ГЛАВА 4.
ОСОБЕННОСТИ РЕПОЗИЦИИ И ОСТЕОСИНТЕЗА ПОПРЕДЛОЖЕННОЙ МЕТОДИКЕ4.1. Обоснование и разработка нового способа репозицииГлавными недостатками известных способов остеосинтеза переломовдистального метафиза большеберцовой кости являются:-невозможностьвнекоторыхслучаяхдобитьсяполноценнойрепозиции, особенно устранения ротационного и углового смещения;- техническая невозможность надежной фиксации отломков во времяоперации при внутрикостном остеосинтезе;- репозиционные устройства (винты, спицы), проходящие черезполость костно-мозгового канала, препятствуют проведению стержня.Нами разработан и внедрен в практику способ репозиции истабилизацииотломковбольшеберцовойкости,позволяющийбеспрепятственно произвести интрамедуллярный остеосинтез штифтом сблокированием(патентнаизобретение№2499571«Способинтрамедуллярного остеосинтеза дистального метафиза большеберцовойкости» от 15.10.2012 г.).
(рис. 20).Рисунок 20 -Патент на изобретение №249957171Формула изобретенияСпособинтраоперационнойрепозицииприинтрамедуллярномостеосинтезе дистального метафиза большеберцовой кости на устройственаружной фиксации спиц-стержня, закрепленных на штанге при помощистержнедержателейисредствадозированногоперемещениястержнедержателей вдоль штанги, затем в дистальный фрагмент костипроводят 2 спицы, закрепленных на кольце при помощи спицедержателей,кольца, фиксированного к штанге, штанг соединенных между собойшарнирным устройством, с возможностью изменения угла их взаимногорасположения,споследующимвыполнениемоперацииостеосинтезабольшеберцовой кости интрамедуллярным стержнем.Рисунок 21 - Схема установки гибридного спице-стержневогорепонирующего устройстваРазработанный нами метод позволяет точно осуществлять репозициюотломков, устраняя все виды смещений как в саггитальной, так ифронтальной плоскостях, а также ротационные смещения, смещения поширине с восстановлением длины сегмента.Технические особенности репозиции по предлагаемому способу припереломах дистального конца большеберцовой кости заключаются во72введении 2 винтов Поллера (1) в верхнюю треть проксимального отломкабольшеберцовой кости, которые прикреплены к односторонней плоскостирамы необходимой длины.Следующим шагом является проведение 2 спиц через дистальныйотломок (3), точка введения спиц находится на расстоянии 2-3 мм отсуставной поверхности большеберцовой кости в голеностопном суставе,фиксируя их в спицедержателях с помощью натяжения с помощьюштуцерных устройств стабилизацией в фиксирующих элементах аппарата(2) (Рис.
21).4.2. Предоперационное планированиеПоказаниями к хирургическому лечению у наших пациентов, исходя извышеуказанныхособенностейпредлагаемойметодики,былипереломыдистального метафиза большеберцовой кости с деформацией большеберцовойкости во фронтальной плоскости более чем на 5 градусов, в сагиттальнойплоскости более чем на 10 градусов и ротационная деформация более чем на 10градусов, смещение по ширине более чем на 50% или укорочение более чем на1см.Всепациентыосновнойгруппыбылипрооперированысиспользованием комбинированного, спице-стержневого репонирующегоустройства. Им был произведен остеосинтез переломов дистальногометафиза большеберцовой кости интрамедуллярным стержнем Expert"(фирмыSynthes),особенностьюкоторогоявляетсявозможностьполиаксиального блокирования дистального отломка большеберцовой кости,с рассверливанием костно-мозгового канала и дистальным блокированиемдвумявинтамисугловойстабильностьювмедиально-латеральномнаправлении, помещенными в муфту из полиэфирэфиркетона.Следует подчеркнуть, что при остеосинтезе данной локализациинеобходим точный подбор длины стержня, т.к.
при недостаточной длиневозникает необходимость в его добивании дистальнее, что продиктовано73необходимостью максимальной посадки стержня.Это может привести крастрескиванию проксимального отломка и в будущем создать значительныетрудности при удалении металлической конструкции. И, наоборот, излишнедлинный стержень будет выступать над поверхностью кости и создаватьугрозу местных осложнений вплоть до перфорации кожи.РазмерETN(длинаидиаметр)подбираетсяподаннымрентгенограммы.
В настоящее время выпускаются стержни, длиной от 240 до420 мм и диаметром от 8 до 15 мм.Выбор длины штифта производится путем измерения длины здоровойконечности. На голени расстояние от проксимального края бугристостибольшеберцовой кости определяют путем пальпации его спереди подсобственнымсухожилиемнадколенникадосуставногопространстваголеностопного сустава. Из полученного значения вычитают 1 см, чтобыисключить проникновение штифта в голеностопный сустав.Подбор диаметра штифта осуществляется по предоперационнойрентгенограмме в боковой проекции, выполненной с высоты один метр.Ширина мозгового канала измеряется на уровне его самой широкой части, атакже непосредственно перед операцией под ЭОП – контролером.Предоперационное планирование включает определение типа переломапо клиническим и рентгенологическим данным, определение параметров(длины и диаметра) внутрикостного штифта и блокирующих винтов.
Важно,взависимостиотразмерадистальногофрагмента,определитьприблизительное количество винтов для дистального блокирования. В случаезатруднений при интерпретации рентгенограмм для подтверждения диагнозанеобходимо использовать дополнительные методы исследования, такие каккомпьютерная томография (рис. 22).74а.б.Рисунок 22 - КТ больного Б., позволившая определить характерсмещения дистального отломкаОсобенно важным при хирургическом лечении переломов дистальногометафизабольшеберцовойкостиявляетсяустранениеротационныхсмещений, смещения в сагиттальной и фронтальной плоскости, а такжевосстановлениедлинысегмента.Использованиеинтрамедуллярнойконструкции стержня «Expert» во всех случаях позволило добиться точной истабильной фиксации репонированных отломков большеберцовой кости.754.3.Техника внутрикостного остеосинтеза с использованиемзапатентованного репонирующего устройстваОперация внутрикостного остеосинтеза, включающего нашу методику,проводится под спинномозговой анестезией в положении больного на спине(рис.
23-а) с согнутой в коленном сустава голени под острым углом (рис. 23б).а.б.Рисунок 23 - Внешний вид голени (а) и положение больногона операционном столе (б).Операция состоит из 2-х этапов.На первом, репозиционном, этапе первоначально определяем точкивведения репозиционных-Pollerвинтов: первая точка располагаетсянесколько кпереди от проекции головки малоберцовой кости и кзади откостно-мозгового канала, вторая - на 1 см медиальнее верхушки бугристостибольшеберцовой кости, оставаясь достаточно кнутри от проекции костномозговогоканала.Такоерасположениеточеквведениявинтовпрепятствует последующему введению интрамедуллярного стержня.не76Послетопографическиточногоопределенияточеквведениярепозиционных винтов производим разрезы-проколы, размером 0,5 Х 0,5 см,на передней и передне-наружной поверхности голени в зоне этих точек докости.
Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП)рассверливаем оба кортикальных слоя спиральным сверлом, диаметром 3.2mm, и через образованные каналы вводим в проксимальный метаэпифизбольшеберцовой кости 2-а винта Шанца, диаметром 4.5 mm, во взаимноперпендикулярном направлении.Один винт вводится снаружи внутрь, второй- спереди-назад.Проведенные винты фиксируются к одностороннейодноплоскостной раме необходимой длины посредством узлов и соединенийстержневого аппарата (рис. 24).Рисунок 24Следующим этапом проводят 2 спицычерез дистальный отломок,точка ввода спиц находится на 2-3 мм проксимальнее суставной поверхностибольшеберцовой кости в голеностопном суставе, осуществляют фиксациюспиц в спицедержателях на кольце, натяжение с помощью штуцерныхустройств и стабилизацию фиксирующих элементов аппарата, с дальнейшейфиксацией кольца к штанге.
(Рис. 25)77Хирургическая техникаСледующим этапомпроводились 2 спицы черездистальный отломок , точкаввода спиц находится на 2-3мм проксимальнеесуставной поверхностибольшеберцовой кости вголеностопном суставе,фиксация спиц вспицедержателях,натяжение с помощьюштуцерных устройств истабилизация фиксирующихэлементов аппарата.Рисунок 25 - Фиксация спиц к кольцу аппарата Илизарова.Послеэтогопроизводитсяфиксацияспицевогокомпонентастержневому компоненту аппарата наружной фиксации (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
