Диссертация (1140298), страница 11
Текст из файла (страница 11)
26).ргическая техникапицевогок стержневомуАНФ. Такимположение винтовц в дистальномх монтаж на АНФочной репозицииомков , устраняя ихкак в саггитальнойонтальнойРисунок 26 - Фиксация кольца к рамке стержневого аппаратаакже устранитье смещения,о ширине иь длину сегмента,но не создаваяк78Штанги соединены между собой шарнирным устройством (рис. 30),которое дает возможность осуществлять необходимые репозиционныемероприятия во всех плоскостях (рис. 27).Рисунок 27 - Сопоставление отломков с помощью разработанногоХирургическая техникарепонирующего устройства.Рисунок. 28-Сопоставление отломков с помощью разработанногорепонирующего устройства.79После репозиции отломков и проверки на стабильность самогорепозиционного устройства начинаем 2-ой этап операции – внутрикостныйостеосинтез стержнем с блокированием.Закрытыйвнутрикостныйостеосинтезбольшеберцовойкостипроизводится без удаления репонирующего устройства.Точка введения стержня определялась с помощью ЭОПа и находиласьна передне-внутренней поверхности в\3 голени, на 1,5-2 см медиальнеегребнябольшеберцовойкости,кнутриотпроекцииприкреплениясобственной связки надколенника.
Продольным разрезом до кости, длиной 45 см, в этом месте обнажается место введения штифта. С помощью шилаосторожно,чтобынепенетрироватьзаднююстенку,вскрываетсякостномозговой канал (рис. 27-а) и проводится насколько возможнодистальнеенаправляющаяспица-проводник(рис.27,в),затемрассверливается костно-мозговой канал, учитывая диаметр костно-мозговогоканала диаметр подобранного штифта, по проводнику вводится стержень"Expert", соответствующего диаметра и длины (рис. 29).абеская техника80мудуллярногоьсСтерженьотдколенника вточка вводаемногоению ки и немногокраяи.проводиласьвозможновведениеРисунок 29 - Внешний вид начального этапа интрамедуллярногочтобытая репозицияостеосинтеза (а, б, в)а , выполняяовые ЭОПВажной особенностью предлагаемого способа является то, что всепроведенные репонирующие стержни и спицы не создают препятствий дляпоследующего интраоперационного введения интрамедуллярного стержня иего блокирования в дистальном и проксимальном отломках.
Также данныйспособ остеосинтеза позволяет максимально точно завести направляющуюспицу-проводникиправильносформироватьканалдлявведенияинтрамедуллярного стержня, так как при повторных попытках формированияканалаподинтрамедуллярныйстержень,из-замалогоколичествакомпактной костной ткани в дистальном метафизе большеберцовой костипрочность остеосинтеза значительно уменьшается (рис. 30).При этом важно отметить, что, если спица-проводник перпендикулярнасуставной щели голеностопного сустава, деформации во фронтальнойплоскости нет.Интрамедуллярный стерженьсоответствующего диаметра и длинызаводится по направляющей спице,предварительно убедившись ,что достигнута и81сохранена репозицияПосле перелома.прохождения зоны перелома положение штифта контролируетсяПроизводится статическое дистальное ис помощьюЭОП-а стержня,и при какудовлетворительном стоянии отломков ипроксимальноеблокированиеминимум 2правильномвинтами в положениикаждом отломкево штифт проводится до нужного уровня.фиксаторавсех случаях, или дистально 3 винтами еслихватает пространствавведения ЭОП-авинтов проводится статическое дистальноеПод дляконтролемили если интраоперационно определяетсяблокированиедвумявинтами (рис.
31).нестабильностьостеосинтезаво времяХирургическаятехника В последнюю очередьнагрузочныхпроб выполняемыххирургом.осуществляетсяпроксимальноеблокирование (рис. 32).Интрамедуллярный стерженьсоответствующего диаметра и длинызаводится по направляющей спице,предварительно убедившись ,что достигнута исохранена репозиция перелома.Производится статическое дистальное ипроксимальное блокирование стержня, какминимум 2 винтами в каждом отломке вовсех случаях, или дистально 3 винтами еслихватает пространства для введения винтовили если интраоперационно определяетсянестабильность остеосинтеза во времянагрузочных проб выполняемых хирургом.Рисунок 30 - Определение под ЭОП-контролем мест введения винтовпри дистальном блокировании..Рисунок31 -. Проведение и ЭОП-контроль дистального блокирования.82Рисунок 32 - ЭОП и рентген-контроль проксимального блокирования.После окончания операции осуществляется ЭОП или рентген-контрольвсего сегмента конечности (рис.
33).Рисунок 33 - Контрольная рентгенограмма после операции.83Накостныйостеосинтезмалоберцовойкостипроводитсявисключительных случаях в качестве дополнительного шинирования дляувеличения стабильности фиксации отломков большеберцовой кости приналичие нестабильности в таранно-малоберцовом суставе (рис.
34).Однако,имеявозможностьжесткойфиксацииприпомощиблокирующих винтов, накостный остеосинтез переломов малоберцовойкости в нижней трети применялся нами относительно редко, только в 12 (16%) случаях.Посколькупредлагаемаяметодикаостеосинтезаобеспечиваетстабильную фиксацию, гипсовую иммобилизацию после операции непроизводили.Рисунок 34 - Дополнительный остеосинтез малоберцовой кости.В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.84Больной П., 51 года, поступил 17.03.2012 г. с жалобами на боли вобласти нижней трети правой голени. Травма бытовая, в день поступления,упала на область правой голени. После клинико-рентгенологическогообследования установлен диагноз: закрытый перелом дистального метафизабольшеберцовой кости со смещением и оскольчатый перелом н/3 диафизамалоберцовой кости (рис.
35-а). При поступлении наложено скелетноевытяжение и после обследования 26.03.2012 г. произведена операция:репозиция запатентованным способом, остеосинтез интрамедуллярнымстержнем с использованием системы дистального блокирования с угловойстабильностью ASLS «Synthes» ETN (рис. 35-б). Послеоперационный периодбез осложнений. Движения в голеностопном и коленном суставе начаты спервого дня после операции.
Дозированная нагрузка на оперированнуюконечность начата с 4-ой недели после операции. В удовлетворительномсостоянии выписан 06.04.2012 г. под наблюдение травматолога поликлиники.а.б.Рисунок 35 - Рентгенограммы больного П., с переломом дистальногометафиза голени при поступлении (а) и после остеосинтезас блокированием (б).штифтом85В редких случаях (2 пострадавших) из-за, главным образом,неустранимоймягкотканойинтерпозициипроизводиласьоткрытаярепозиция отломков внутренним доступом (рис.
36). В этих случаях былапроизведена открытая репозиция отломков с последующим остеосинтезомштифтом с блокированием (рис. 37).Рисунок 36 - Схема внутреннего доступаав.бг.86дежзРисунок 37 - Больной Б. рентгенограммы при поступлении (а), впроцессе лечения (б), внешний вид этапов операции (в, г, д, е),рентгенограммы после операции (ж), внешний вид на перевязке (з).В таблице 13 представлен алгоритм репозиции и внутрикостногоостеосинтеза по предлагаемой методике.87Таблица 13.Алгоритм техники интрамедуллярного остеосинтеза припереломах дистального метафиза голениШаг1Шаг2Шаг3Шаг4Шаг5Шаг6Шаг7Шаг8Наложение репонирующего устройстваЗакрытая репозиция по запатентованной методикеВведение спицы-проводника в костно-мозговой каналРассверливание костно-мозгового каналаВнутрикостное введение штифтаДистальное блокированиепри использовании винтовпри использовани стандартныхASLSвинтов – блокирование 3- мя2-мя винтами в медиальновинтами в 2 плоскостях)латеральном направленииПроверка стабильности в таранно-малоберцовом сочлененииПри нестабильности – остеосинтез малоберцовой костиПроксимальное блокированиеИспользованиеданнойметодикиулучшаетиупрощаетинтраоперационную репозицию и улучшает результат лечения этих трудныхпереломов по сравнению со стандартными методами.Резюмируя вышеизложенное, считаем необходимым подчеркнутьследующие преимущества данного малоинвазивного способа остеосинтеза понашей методике:1.
Высокая эффективность при устранении всех видов смещений;2. Применяется стандартный инструментарий;3. Стабильная фиксация отломков после репозиции перед осуществлениемостеосинтеза;4. Возможность беспрепятственного проведения стержня внутрикостнои блокирующих винтов при осуществлении стабильного остеосинтеза.885.Соответствие данного вида стабильного остеосинтеза биологическимпринципам;6.Не требуется открытая репозиция, что обеспечивает сохранениецелостности мягких тканей в области перелома;7. Минимальная интраоперационная кровопотеря.Указанные преимущества нашего метода репозиции обеспечиваютвыполнениестабильноговнутрикостногоостеосинтезаштифтомсблокированием, что дает возможность ранней функциональной нагрузки иобуславливает сокращение койко-дня и снижение сроков нетрудоспособности.4.4.
Сравнительная характеристика стандартного накостного ипредлагаемого метода остеосинтеза дистального метафиза большеберцовойкостиПредлагаемый метод закрытой репозиции резко контрастирует соткрытой репозицией и накостной фиксацией отломков.Применение накостного остеосинтеза показано при внесуставныхпереломах в метаэпифизарной зоне, а также при переломах с существеннымвовлечением суставной поверхности.Накостный стабильный остеосинтез осуществлен пластиной типа АО у20 больных контрольной группы.Вместе с тем, из-за малого количества мягких тканей на голени и ихнеизбежного повреждения накостный остеосинтез имеет неприемлемовысокую,до 50%,частоту осложнений со стороны послеоперационнойраны.
Наиболее часто инфекционные, а также другие осложнения связаны спроблемами заживления послеоперационной раны.89ГЛАВА 5. БЛИЖАЙШИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДОсновными задачами такого периода мы считали профилактикувоспаления,стимуляциюостеогенезаилечение,направленноенавосстановление функции оперированной конечности.Для стимулирования остеогенеза и профилактики инфекционныхосложнений у 25 пациентов основной группы были использованыследующие два метода, основанные на вышеупомянутых экспериментах (см.Главу 2):Стимуляция местного иммунитета (СМИ);Лимфотопное введение антибиотиков (ЛВА).5.1.
Стимуляция местного иммунитетаПовышениеместногоиммунитетаспособствуетнетолькопрофилактике воспаления, но и является фактором, стимулирующимостеогенез (см. Главу 2). Для этой цели был выбран препарат новогопоколениясинтетическихиммуностимуляторовиммунофан,которыйстимулирует два звена иммунитета - системы T и B, а также приводит вдвижение все факторы защиты организма от чужеродных агентов антигеннойприроды и это движение распространяется естественным путём так, как этопроисходит при развитии иммунного ответа в организме.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
