Диссертация (1140298)
Текст из файла
Министерство здравоохранения Российской Федерациифедеральное государственное автономное образовательное учреждение высшегообразования Первый Московский государственный медицинский университетимени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)На правах рукописиКащеев Антон АндреевичЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАФИЗАБОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ МЕТОДОМ БЛОКИРУЮЩЕГОИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА14.01.15 – травматология и ортопедияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель –доктор медицинских наук,профессорЯкимов Леонид АлексеевичМОСКВА – 20192ОГЛАВЛЕНИЕОГЛАВЛЕНИЕ ........................................................................................................
2ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 4Актуальность исследования ................................................................................... 4Основные положения, выносимые на защиту ...................................................... 7Научная новизна ......................................................................................................
8ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................. 111.1. Анатомо-физиологические и биомеханические особенностидистального отдела большеберцовой кости ....................................................... 111.2. Сравнительный анализ методов лечения переломов дистального отделабольшеберцовой кости.......................................................................................... 141.3. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез ......................................... 171.4.
Увеличение стабильности интрамедуллярного остеосинтеза ................... 221.5. Влияние лимфотропного введения иммуномодуляторов на местныйиммунитет. Профилактика воспаления. ............................................................. 32ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ РАБОТЫ ................................. 412.1. Стимуляция остеогенеза ................................................................................ 412.1.1. Методика стимуляции образования микрососудов надкостницы ........ 412.1.2. Методика стимуляции остеобластов ........................................................
452.2. Профилактика воспаления ............................................................................ 50ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГОИССЛЕДОВАНИЯ ................................................................................................ 543.1. Характеристика пациентов............................................................................ 543.2. Клинико-лабораторная диагностика и инструментальные методыобследования.......................................................................................................... 583.3.
Методы лечения ............................................................................................. 623.4. Контроль полученных результатов и их статистическая обработка ........ 63ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ РЕПОЗИЦИИ И ОСТЕОСИНТЕЗА ПОПРЕДЛОЖЕННОЙ МЕТОДИКЕ ........................................................................ 704.1. Обоснование и разработка нового способа репозиции .............................. 704.2.
Предоперационное планирование ................................................................ 7234.3.Техника внутрикостного остеосинтеза с использованиемзапатентованного репонирующего устройства .................................................. 754.4. Сравнительная характеристика стандартного накостного ипредлагаемого метода остеосинтеза дистального метафиза большеберцовойкости .......................................................................................................................
88ГЛАВА 5. БЛИЖАЙШИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ................. 895.1. Стимуляция местного иммунитета .............................................................. 895.2.Состояние иммунной защиты при оперативном лечении переломовдистального метафиза большеберцовой кости .................................................. 905.2.1 Иммунологические и лабораторные методы исследования .................. 905.2.2. Лимфотропное введение антибиотиков ................................................. 935.3.
Особенности восстановительного лечения ............................................... 94ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОПРЕДЛОЖЕННОЙ И СТАНДАРТНЫМ МЕТОДИКАМ ................................ 976.1. Оценка результатов лечения ......................................................................... 976.2. Отдаленные результаты ............................................................................... 1116.3.
Статистическая обработка данных ............................................................. 121ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................... 127ВЫВОДЫ ............................................................................................................. 137ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................. 138СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................................. 139СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................... 1404ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияПереломы костей голени встречаются с частотой от 20% до 37,3% вструктуре переломов всех локализаций и составляют 60% переломовтрубчатых костей. Околосуставные чаще встречаются и составляют более50% переломов костей голени [7,31,57,150].Если проблема лечения диафизарных переломов большеберцовойкости в настоящее время успешно решается с помощью современныхметодов остеосинтеза, в том числе блокирующих стержней, то проблемалечения метафизарных переломов костей голени остается спорным донастоящего времени, несмотря на большое разнообразие существующихконсервативных и оперативных методов.
Нет критериев для преимуществаопределенного вида остеосинтеза, в зависимости от характера перелома итяжести состояния пострадавших[7,12,24,142,150].Дистальная часть большеберцовой кости представляет собой область с«уязвимыми» мягкотканными покровами, и поэтому при выборе методаоткрытой репозиции и внешней фиксации существует высокий рискповреждения мягких тканей и гнойных воспалительных осложнений. Припогружном накостном остеосинтезе большеберцовой кости развиваетсявероятность осложнений (нагноение, тромбофлебит, несращения, краевойнекроз, остеомиелит, венозная недостаточность, трофические расстройства ит. д.) и достигает 75% [112].
Таким образом, состояние мягких тканей вобласти перелома определяет время операции, ее метод и объем.Основныетрудностиприлеченииметафизарныхпереломовдистальной части большеберцовой кости обусловлены наличием короткогоотломка с небольшим количеством компактной костной ткани и близостьюголеностопного сустава, что подразумевает при движениях большие нагрузки5на соединение имплант-кость на коротком отломке, это приводит к развитиюнестабильности остеосинтеза [35.48, 84, 135].Следуетзаметить,чтопрогрессвиспользованиитехнологийблокируемых пластин LCP (locking compression plate) и малоинвазивнойчрескожной техники накостного остеосинтеза MIPO (minimally invasiveplateoste osynthesis) привел к появлению новых подходов к лечениюпереломов дистального отдела большеберцовой кости.
[13,16,90,161].Однако в результате разработки и усовершенствования дизайнаинтрамедуллярныхимплантатовполиаксиальногосблокирования,возможностьюпоказаниякдистальногоприменениюинтрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости расширились,включаяоколо-ивнутрисуставныепереломыдистальнойтретибольшеберцовой кости [128,141,180,197].Особое место в данной проблеме занимает достижение механическойстабильности при фиксации перелома, которое становится более сложнымпри лечении переломов, расположенных более дистально.
Различие диаметраинтрамедуллярногоимплантаидиаметраметафизарнойчастибольшеберцовой кости приводит к уменьшению контакта «кортикальныйслой-штифт» и к уменьшению поддержки импланта кортикальным слоемкости, ограничивая стабильность конструкции «имплант-кость» на короткомотломке. Следовательно, некорректное лечение переломов дистальной третибольшеберцовойкостиметодомблокирующегоинтрамедуллярногоостеосинтеза может привести к осложнениям, таким как : появлениеварусной, вальгусной деформации, ротационных смещений, а такжеповышает риск несращений. Клинические наблюдения переломов сзамедленной консолидацией и несращениями нередко встречаются врезультате возникновения неконтролируемой подвижности отломков вобласти перелома [217].6Несмотря на это, до настоящего времени проблемы травматизациимягкихтканей,инфекционныхосложнений,нестабильныефиксациипереломов данной локализации являются актуальными [24,104,161].Использование методов восстановления нарушенных защитных силорганизмабольногочеловекапризнанонеобходимыммногимиисследователями, но иммунотерапия редко включается в комплекс лечебныхмероприятийприиммунодефицитомвпатологии,областисопровождающейсяперелома,иметодывторичнымдлябыстроговосстановления иммунитета не используются вообще.
При переломахдистальногометаэпифизабольшеберцовойкости,вследствиетравматического процесса, возникает местный иммунодефицит. Кроме того,это состояние может усугубляться основным заболеванием и самойоперацией. При хирургических заболеваниях, иммунодефицит возникает изза воспалительных процессов в мягких тканях, в области хирургическоговмешательства, а также в результате стресса, которым является операция[73].В настоящее время считается, что значение иммунной системы врепаративном остеогенезе имеет особое значение.
В связи с этим дляуспешнойприменятьконсолидацииметоды,переломанаправленныеданнойналокализации,стимулированиенеобходиморепаративнойрегенерации, например воздействие на лимфодренаж и иммунную систему.Наиболее успешно это достигается благодаря использованиею методовклинической лимфологии [26,49].Полученные данные ставят на повестку дня вопрос о включении вбазовуютерапиюстимулирующиххирургическогоангиогенез,леченияпереломовпролиферативнуюпрепаратов,активностьклетоксоединительной ткани, надкостницы.ЦЕЛЬЮ исследования является улучшение результатов лечениябольных с переломами дистального метафиза большеберцовой кости за счет7совершенствования техники остеосинтеза и стимуляции репаративнойрегенерации в зоне перелома.В связи с этой целью предполагалось решить следующие ЗАДАЧИ:1.
Изучить причины неудовлетворительных результатов при лечениидистального метафиза переломов большеберцовой кости.2. Разработать способ интрамедуллярного остеосинтеза при переломахдистального метафиза большеберцовой кости, позволяющий добитьсявысокой точности репозиции и стабильной фиксации отломков кости.3.Наэкспериментальноймоделипереломаизучитьвлияниелимфотропной терапии на стимуляцию остеогенеза и профилактикуинфекционных осложнений.4. Провести сравнительную оценку регенерации кости в областиперелома после различных вариантов остеосинтеза.5. Разработать и оценить результаты внедрения системы комплексноголечения внесуставных переломов дистального метафиза большеберцовойкости,включающеймалоинвазивныйстабильныйинтрамедуллярныйостеосинтез и стимуляцию восстановления костей.Основные положения, выносимые на защиту1.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
