Диссертация (1140298), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Использование БИОС при переломах дистального метафизабольшеберцовойкостивсоответствиисразработаннымизапатентованными методиками, позволяет репонировать иистабильнофиксировать отломки до полного сращения.2. Успешное применение БИОС обеспечивает стабильность прилечении переломов дистального метафиза большеберцовой кости, позволяетдобиться хороших функциональных результатов.3.
Лимфотропное введение иммуномодуляторов может значительноускорить процессы репаративной регенерации в области перелома.8Научная новизна1.Наосновеанализанеудовлетворительныхрезультатовприиспользовании техники БИОС для переломов дистального метафизабольшеберцовой кости усовершенствован метод остеосинтеза, которыйпозволяетустранитьостаточныесмещенияиобеспечитьвысокуюстабильность отломков;2. Разработан метод интраоперационной репозиции при переломахдистального метафиза большеберцовой кости, который позволяет устранитьостаточные смещения и обеспечить высокую стабильность отломков.3. Впервые в рамках эксперимента на животных, основанного на новойтехнологии использован иммуномодулятор, было достигнуто ускорениепроцессов репаративной регенерации в надкостнице и кости в областиперелома.Практическая значимость работы1. Выявлены причины возникновения наиболее распространенныхосложненийупострадавшихспереломомдистальногометафизабольшеберцовой кости, связанных с ошибочной тактикой внутрикостногоостеосинтеза.2.
Разработан способ интрамедуллярного остеосинтеза переломовдистального метафиза большеберцовой кости (Патент на изобретение №2499571).3. Изучены нарушения местного иммунитета и определены пути егостимуляцииупациентовспереломамидистальногометафизабольшеберцовой кости, что позволило улучшить результаты лечения упациентов в 1,7 раза.4. Внедрение разработанной методики в клиническую практикупозволило улучшить результаты и сократить общее время леченияпострадавших с переломом дистального метафиза большеберцовой кости.9Внедрение в практикуРазработанные и усовершенствованные в диссертации методикивнедрены в работу отделений травматологии и ортопедии ГКБ им.
С.П.Боткина, ГКБ № 67 г. Москвы.Материалы исследования использованы в преподавании циклатравматологии и ортопедии студентам и клиническим ординаторам,проходящим обучение в ФГАОУ ВО Первом МГМУ им. И.М. Сеченова.Объем и структура диссертацииМатериалы диссертации представлены на 162 страницах текста, набранногона компьютере. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шестиглав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения,выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает218 источника, из них 127 отечественных и 91 зарубежных авторов.
Работасодержит 50 рисунков и 25 таблиц.Практическое использование результатов исследованияСпособинтрамедуллярногоостеосинтезадистальногометафизабольшеберцовой кости и алгоритм техники выполнения блокирующегоостеосинтеза при метафизарных переломах костей голени внедрены впрактику на базах кафедры травматологии, ортопедии ГКБ имени С.П.Боткина, ГКБ №67.Личный вклад автораАвтор принял участие на всех этапах исследования – от планированияработы, проведения поиска и анализа литературы по теме диссертации,постановки цели и задач, их теоретической и практической реализации,анализа и интерпретации полученных данных до обсуждения результатов внаучных публикациях и докладах.
Автору принадлежит ведущая роль ввыборенаправленияисследования,усовершенствованииметодикиоперации, разработке способа интрамедуллярного остеосинтеза переломовдистального метафиза большеберцовой кости (Патент на изобретение №2499571) , сборе и анализе полученных результатов.10ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из которых3 - в журналах, рекомендованных ВАК, отражающих основные положения ,результаты и выводы работы.Апробация работыОсновные положения диссертации доложены на:-Всероссийскойнаучно-практическойконференциисмеждународным участием: «Современная травматология, ортопедия ихирургия катастроф» (2015);- III Конгрессе Ассоциации травматологов и ортопедов г.
Москвас международным участием: «Травматология и ортопедия столицы. Времяперемен» (2016),а также включены в материалы VI конгресса Московских хирургов«Неотложная и специалилизированная хирургическая помощь» (2016).Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедрытравматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова иклиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67, ГКБ имени С.П.
Боткина г.Москвы 26 апреля 2017 года.11ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Анатомо-физиологические и биомеханические особенностидистального отдела большеберцовой костиВ прикладном плане в современной литературе для определенияграниц дистального и проксимального сегмента длинной трубчатой кости,используется «правило квадратов», предложенное АО/ASIF (ассоциации поисследованию внутренней фиксации): дистальный сегмент длинной костиограничиваются квадратом, стороны которого равны наиболее широкойчасти его эпифиза (рис.
1).Согласно анатомическому описанию граница дистального метаэпифизабольшеберцовой кости начинается там, где гребень большеберцовой костиизменяет свое направление и из переднего становится внутренним, чтосоставляет примерно 7-10 см. по высоте.Рисунок 1 - Классификация переломов дистального метаэпифизабольшеберцовой кости (AO\ASIF)12Длянаиболееполногопониманияморфологическойкартиныпереломов дистального отдела большеберцовой кости, что важно для выборатактики оперативного лечения, существенное значение имеют данныеанатомо-физиологических особенностей этой области и об архитектоникекостной ткани дистального метаэпифиза большеберцовой кости.Дистальный метаэпифиз большеберцовой кости в области метафизаимеет треугольную форму, такую же, как диафиз, дистальнее он постепенностановится квадратным, по мере того, как гребень большеберцовой костиотклоняется внутрь. При этом наружная поверхность кости расширяется,становясь и передней поверхностью.
Ниже межкостный край разделяется,образуя переднюю поверхность. В своем отделе дистальный метаэпифизимеет различные костные образования, которые заслуживают описания:внутренняя лодыжка - наиболее массивная, она имеет более вертикальноенаправление, чем медиальная поверхность эпифиза большеберцовой кости иобразует с суставной поверхностью угол в 118-120 градусов. Вершинавнутренней лодыжки разделяется глубокой выемкой, ограниченной двумябугорками, из которых передний более выражен и расположен несколькониже заднего. Малоберцовая выемка имеет вогнутую форму, расположена нанаружной поверхности эпифиза в косом направлении спереди назад иснаружи внутрь, образует с сагиттальной плоскостью угол от 12 до 25градусов .
Она ограничена двумя ветвями межкостного края и прогрессивнорасширяется сверху вниз. Наружные бугорки представляют собой гребни,которые ограничивают спереди и сзади малоберцовую вырезку[94, 199].Задняя борозда - наиболее важная из сухожильных борозд.
Она хорошозаметна, идет косо вниз и во внутрь и продолжается по задней поверхностиэпифиза к заднему краю внутренней лодыжки.Суставная поверхность дистального метаэпифиза большеберцовойкости уплощена в передне-заднем направлении и представляет собойчетырехугольник с главной поперечной осью.
Она одинаково втянута как снаружной, так и с внутренней стороны. В своей средней части она13пересекается с гребнем, который идет спереди назад и становится нескольковыпуклой,соответствуясуставнойповерхноститараннойкости.Смедиальной стороны суставная поверхность большеберцовой кости подуглом 118-120 градусов переходит в суставную поверхность медиальнойлодыжки, а с латеральной стороны отделена от наружной лодыжки узкимпространством, которое представляет собой межберцовый сустав. Суставнаяповерхность дистальногометаэпифиза большеберцовой кости не толькообращена вниз, но и слегка кпередиДистальныйметаэпифиз[94, 199].большеберцовойкостисостоитпочтиполностью из губчатого вещества. Компактное вещество представлено оченьтонкимслоем.Внутреннеестроениедистальногометаэпифизабольшеберцовой кости представлено двумя системами костных балок: 1-явертикальная,кортикальноговформеслояV образованадиафизаибалками,сходящимисякспускающимисяцентруотсуставнойповерхности.
2-я горизонтальная, образована параллельными пучками балок,расположенными над субхондральной пластинкой. Высота этих балок около1 см, протяженность - до внутренней лодыжки. Следует отметить, чтовертикальная система приходится, в основном, на поддерживающуюплоскость и касается только внутренней лодыжки и заднего краябольшеберцовой кости. Все эти балки являются укреплениями спонгиознойткани, их расположение зависит от силовых линий на протяжении от диафизадо суставной поверхности большеберцовой кости. Важно отметить, чтолиния перелома часто совпадает с силовыми линиями, а не со слабымиучастками метаэпифиза, которые они ограничивают [94, 199].Кожа в области дистального метаэпифиза тонкая, подвижная. Жировыеотложения, содержащие подкожную сумку латеральной и медиальнойлодыжки, выражены слабо, в них проходят поверхностные сосуды и нервы.Кровоснабжениедистальногоконцабольшеберцовойкостиобеспечивается сетью анастомозов, состоящей из лодыжечных артерий,ветвей передней и задней большеберцовых артерий и концевыми ветвями14малоберцовой артерии.
Эффективность этой васкуляризации подтверждаетсяотсутствием асептических некрозов этой области. В то же время следуетотметить, что кровоснабжение кожных покровов этой области (особенно впроекции медиальной поверхности метаэпифиза) очень бедно, что частоприводиткнекрозукожиэтойзоны,дажепринезначительныхповреждениях. Эти данные важны для понимания динамики заживленияпереломов и выбора тактики лечения.1.2.
Сравнительный анализ методов лечения переломов дистальногоотдела большеберцовой костиПереломы костей голени являются распространенным типом травмы,составляя от 20% до 37,3% всех переломов локализации и более 60% средипереломов трубчатой кости [34,95], более 50% из которых являютсяоколосуставными [48,128,161].Основными методами лечения дистальных переломов большеберцовойкости на сегодняшний день являются следующие: внешняя иммобилизация сиспользованиемгипсов,ортезов;скелетноевытяжение;внешнийивнутренний остеосинтез.