Диссертация (1140298), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Tyllianakis с соавторами(1999г.)[199] осложнений в виде деформаций голени или неправильногосоотношения отломков не упоминалось. Оперативное вмешательство у этихисследователейвключалодополнительныйнакостныйостеосинтезмалоберцовой кости.К.И. Глазков с соавторами (2007 г.) [31] переломы обеих берцовыхкостей в нижней трети считает 100% показанием к дополнительномунакостному остеосинтезу малоберцовой кости.Открытая репозиция отломков с целью избежания не устранённыхсмещений и потери репозиции при переломах дистального метафизаголенибыла изучена в ряде следующих публикаций.А.H.Schmitt с соавторами (2003 г.) [193] описали использованиепрямого стержня-проводника, чтобы облегчить репозицию перелома приштифтовании с рассверливанием.A. Biewener с соавторами (2003 г.)возможностьуправлениядистальным[123] продемонстрировалиотломкомприпомощипоследовательно введенных отклоняющих спиц Киршнера.
Смысл методикизаключается во введении спицы перед концом стержня с целью егоотклонения в заданную сторону. По мере проведения стержня проводитсяследующая спица вновь перед концом стержня и т.д.А.Н.Челноков (2011 г.) разработал и применил технику закрытогоинтрамедуллярного остеосинтеза с использованием спицевых дистракторовпри лечении переломов дистальных переломов большеберцовой кости27методом интрамедуллярного остесинтеза . Методика обеспечила управлениеотломками и позволила управлять отломками в трех плоскостях , не прибегаяк артротомии и обнажению зоны перелома (Рис.4) [115,116].Рисунок4.Методикаинтрамедуллярногоостеосинтезасиспользованием спицевых дистракторов.При переломах дистального отдела большеберцовой кости важностьфиксации дистального отдела состоит не только в контроле за длиной костейи ротацией, но и в обеспечении стабильности перелома в фронтальной исагиттальной проекциях.
Большинство хирургов используют два или болееблокирующих винтов в пределах дистального фрагмента. Раньше этоозначало укорочение стержня для обеспечения доступности двух винтовыхотверстий в пределах небольшого дистального фрагмента. Конструкциясовременных стержней дает хирургам больше возможностей, например,стержень AO Expert Tibial Nail (рис. 9 ) позволяет производить фиксацию нарасстоянии 5,13,22 и 37 мм от кончика стержня.
Для увеличениястабильности блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечениипереломов дистального отдела большеберцовой кости в последнее времявнедряются в практику блокирующие винты с угловой стабильностью,помещенные в муфту из полиэфирэфиркетона. (Horn J,Linke с соавторами(2009 г.))[128,199, 202, 203].28На рисунке 5 представлены внешний вид и конструктивныеособенности стандартных винтов и винтов с угловой стабильностью,применение которых повышает, по данным биомеханических исследованийGueorguievB., (2011 г.), прочность фиксации (рис. 7).[199, 202, 203].Рисунок 5 - Блокирующие винты с угловой стабильностью с муфтойиз полиэфирэфиркетона для дистального блокирования.а.б.Рисунок 6 - Традиционное полиаксиальноеблокирование 3-мявинтами (а) и дистальное блокирование с угловой стабильностью 2-мявинтами (б).29Рисунок 7 - Ротационная деформация после 1,1000 и 5000 цикловосевой и ротационной нагрузки на модель перелома при традиционномблокировании(белый) и блокировании с угловой стабильностью двумявинтами (серый).
GueorguievB., (2011 г.)[199, 203].Следуетисследованияподчеркнуть,доказаличтовысокийпроведенныепотенциалбиомеханическиесистемыдистальногоблокирования с угловой стабильностью в достижении стабильной фиксацииперелома (рис. 8), что позволило уменьшить количество дистальныхблокирующих винтов до двух в сравнении с методикой полиаксиальногоблокирования интрамедуллярного стержня при остеосинтезе переломовдистального метафиза большеберцовой кости.Таким образом, уменьшается риск интраоперационного повреждениясосудов и нервов, а также сокращается время операции [124, 135, 142, 143,168, 170, 190, 199, 202, 203].30Рисунок 8 -Биомеханическое исследование HornJ. ( 2009).Деформация по оси в области перелома при традиционном полиаксиальномблокировании (голубой) и блокировании с угловой стабильностью двумявинтами (красный).Рисунок 9 - Штифт Expert Tibial Nail31Известны следующие инструменты и способы, с помощью которыхможнодостигатьрепозицииприинтрамедуллярномостеосинтезедистального метафиза большеберцовой кости: ортопедический тракционныйстол,мобильнаярепозиционнаярепозиционных щипцов,рамка,использованиеперкутанныхбольшого дистрактора, интраоперационныхджойстиков, спицевых дистракторов.
[78, 115,116, 128,161].Проблема лечения проксимального метафиза большеберцовой кости внастоящее время также достаточно актуальна и успешно решается благодаряприменению современных металлоконструкций, однако интрамедуллярныйостеосинтезостаетсянаиболеевыгоднымсбиологическойибиомеханической точек зрения. Применение новых хирургических приемов,таких как использование внешних фиксаторов в качестве репозиционныхустройств, стягивающих винтов, супра- и парапателлярного доступапозволяетзначительнопереломовверхнейинтрамедуллярногоулучшитьтретирезультатылечениябольшеберцовойостеосинтеза,однаковнесуставныхкостиметодомнеобходимопроведениедальнейших проспективных рандомизированных исследований и анализ врамкахсистематическихобзоров,позволяющихобъективнооценитьвозможности описанных приемов и имплантатов при интрамедуллярномостеосинтезе таких переломов [69,122].Такимобразом,интрамедуллярныйеслиостеосинтезприслечениидиафизарныхблокированиемпереломовявляется«золотымстандартом», то при переломах дистального метафиза большеберцовой костииз-за короткого рычага стабилизация отломков данным методом затрудненаитребует,помнениюбольшинстваавторов,дальнейшегосовершенствования.Сложностьпроблемыобусловленавысокойчастотойнеудовлетворительных исходов лечения переломов дистального метафизабольшеберцовой кости в связи с тем, что большеберцовая кость -32незащищенная кость с уязвимыми мягкими тканями, предрасположенная кместным проблемам с мягкими тканями и медленному срастанию перелома.В связи с этим достижение стабильной фиксации перелома с минимальнымиповреждениями мягких тканей является непременным условиемдляуспешного лечения переломов дистального метафиза большеберцовой кости[135, 116, 161] .Входеэкспериментально-клиническихисследованийбылоустановлено, что при сохранении кровеносных сосудов достигается наиболеенадежное сращение [134, 125, 153] отмечаются низкие показателиинфекционных осложнений и несращений [154, 166; 195].
Этим критериям вполной мере отвечает метод закрытого внутрикостного остеосинтезаштифтом с блокированием, однако существующие методы закрытойрепозиции обладают рядом недостатков [8,128, 161, 157, 158, 159, 180, 189,191].1.5. Влияние лимфотропного введения иммуномодуляторов на местныйиммунитет. Профилактика воспаления.В настоящее время особое внимание уделяется участию иммуннойсистемыврепаративномостеогенезе[84,85].Переломыкостейсопровождаются снижением клеточного и гуморального иммунитета впериодтравматическогозаболевания.Нарушениефункциональнойактивности Т- и В-лимфоцитов, фагоцитов, чрезмерное поступлениетканевых антигенов может привести к развитию гнойных осложнений. Этоотрицательно влияет на формирование костной мозоли и является одной изпричин замедленного заживления переломов костей, что часто приводит кразвитию ложных суставов [44].
В связи с этим особое внимание уделяетсяизучению иммунологического статуса переломов различной локализации[66,65],профилактикеилечениювоспалительныхосложненийвпослеоперационном периоде с помощью иммунокоррегирующих препаратов[64,69]. Уделяется внимание эффективности лечения переломов и гнойно-33воспалительныхосложненийсучётомисходнойиммунологическойреактивности больных [17].Важную роль в назначении иммунокоррегирующей терапии играетдинамика некоторых иммунологических показателей у больных с открытымипереломами, осложненными инфекцией [49].
Дискуссионным вопросомявляется сравнительная эффективность использования иммунокорректоров вкомплексномлечениирассматриваетсябольныхважностьпрогнозированииспереломами.Отдельнойиммунологическихгнойно-воспалительныхстрокойисследованийосложненийпривоткрытыхпереломах [53,54]. Важным моментом является влияние иммунокорректоровнаэндокринныеиметаболическиенарушенияпримножественныхповреждениях конечностей [49].
Одним из направлений в этой областиисследований является использование различных иммуномодуляторов:нуклеината натрия, метилурацила, пирогенала, левамизола, диуцифона,пептидов тимуса, иммуномодулина при переломах костей [82].Однимизиммунокоррегирующихпрепаратов,изучаемыхвкомплексном лечении повреждений конечностей, является миелопид естественныйиммуномодуляторкостногомозга.Еговлияниенавосстановительные процессы в костной ткани не было полностью изучено иявляется спорным среди различных авторов [49]. В литературе отсутствуютсведения о влиянии иммунокоррегирующих препаратов на регенерациюкостной ткани в условиях посттравматического стресса.Внастоящеевремяиммуномодулирующихоченьперспективнойпрепаратовиновойявляютсягруппойпептидныеиммуноксидредуктанты.
Одним из препаратов этой группы являетсяимунофан. Его первоначальные характеристики выявлены при первичнойфармакологическойапробации,аименноиммунорегуляторной,детоксикационной, гепатопротекторной, на основе достижения коррекциииммуннойиокислительно-антиоксидантнойсистемыорганизма,34интересующей нас с точки зрения влияния на иммунодефицит смешанногопроисхождения в период травматической болезни [117].Для любого повреждения опорно-двигательного аппарата, в частности,при переломах дистального метафиза большеберцовой кости в результатетравматическогопроцесса,возникаетместныйиммунодефицитэтопроисходит из-за воспалительных процессов в мягких тканях в областитравмы.
Более того, любая операция усугубляет это состояние [45, 73, 110].Факторы, влияющие на характер воспалительных экссудатов, до концане исследованы. Было доказано, что различные стимуляторы иммунногоответа проявляют значительную избирательность, то есть разные типыиммунокомпетентных клеток имеют разные скорости ответа [45, 73].Некоторыепродуктыихжизнедеятельностимогутоказыватьпротивовоспалительное действие. Принимая во внимание различные типыклеток, которые осуществляют эти реакции, прежде всего, необходимовыделить иммуномедиаторы, такие как тучные клетки, которые играютважную роль в поддержании местного гомеостаза тканей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
