Диссертация (1140298), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Более того, существует явная тенденция красширению показаний к внутреннему малоинвазивному остеосинтезу [5].Лечениегипсовымиповязками,ортезамираспространено,каксамостоятельный метод или окончательный после постоянного вытяжения.Несомненные преимущества методики: неинвазивность, экономичность.Однако у этого метода есть существенные отрицательные стороны. Вопервых,необходимообездвижитьсуставы,наиболееблизкиекповрежденному сегменту. Гипокинезия поврежденной конечности приводитк остеопорозу, контрактурам суставов и может быть одной из причинтромбоза глубоких и поверхностных вен с последующей венознойнедостаточностью [119].
В то же время риск развития компартмент-синдромапри переломах диафиза голени достигает 8,1% [31]. По словам Ю.П.Колесникова,у 29,8% из 96 пациентов с закрытыми диафизарными15переломами костей ноги, пролеченных гипсовыми повязками, быливыявлены длительно существующие контрактуры суставов [56].
Во-вторых,степень обездвиженности отломков часто оказывается недостаточной, чтоможет привести к вторичному смещению, замедленной консолидации илинесращению [8, 9, 24, 37, 76, 138].Постоянное скелетное вытяжение также характеризуется низкойинвазивностью, которая заключается в невмешательстве травматолога вестественный процесс регенерации перелома - гематома не удаляется, неповреждаются дополнительно, как при очаговом остеосинтезе, надкостница,мышцы и сосуды [21,27,79]. Тем не менее, многонедельный постельныйрежим пациента и связанная с ним общая и местная гиподинамиянеобходимы для лечения с постоянным растяжением, а транспортировкапациента по больнице и в другие медицинские учреждения значительноограничена [4,27].
Следует отметить, что, несмотря на значительныйпрогресс наружного и внутреннего остеосинтеза при переломах костейнижних конечностей, скелетное вытяжение сохраняет важную роль вкачестве средства первичной лечебной иммобилизации.Если проблема лечения диафизарных переломов голени была успешнорешена из-за различных видов остеосинтеза [19, 21, 37, 38, 39, 68, 113], то влечении переломов дистального метафиза все еще остается много спорныхвопросов.
Основные трудности связаны с наличием короткого костногоотломка и близостью сустава. Эти обстоятельства предполагают большиенагрузки на соединение металл-кость на коротком отломке во времядвижения, что может привести к нестабильности остеосинтеза [161].Внеочаговый остеосинтез в настоящее время показан в основном приоткрытой и осложненной травме. Даже при правильном проведении спиц,стержней и отсутствии воспалительных осложнений, недостатки этогометода включают необходимость постоянного ухода за спицами, стержнями,относительно большой вес аппарата, сниженную активность пациента идискомфорт [115].16Остеосинтез пластинами является интенсивно развивающимся методомхирургического лечения переломов вообще и в частностидистальногоотдела большеберцовой кости [79,113,203, 208].
Появление систем пластин сугловой стабильностью (LCP) значительно снизило инвазивность фиксациипластин и улучшило качество соединения [87]. Важным преимуществомостеосинтеза пластин является возможность анатомической репозиции истабильнойкомпрессионнойфиксации,чтоважнодлялечениявнутрисуставных переломов со смещением [62,78,83,232,233]. Однако методнакостногоостеосинтезапереломовметадиафизанельзясчитатьоптимальным, поскольку он имеет определенные недостатки, например,инвазивность вмешательства (расширенный доступ; скелетирование кости набольшом расстоянии, что вызывает нарушение кровоснабжения кости).Последующее удаление конструкции требует не меньшего вмешательства,котороедополнительнотравмируетмягкиеткани.Крометого,биомеханическая ось нагрузки не совпадает с осью конструкции.
Припогруженном накостном остеосинтезе большеберцовой кости имеетсявероятность развития осложнений (нагноение, тромбофлебит, несращение,краевой некроз, остеомиелит, венозная недостаточность, трофическиенарушения и т. д.) и достигает 75% [26, 27, 28, 63].В последнее время активно развивается минимально инвазивныйостеосинтез пластин (MIPO), проводились исследования, касающиесясравнения MIPO и интрамедуллярного гвоздя. Многие авторы показывают,что изученные результаты лечения подчеркивают эффективность обоихметодов [214].
Следует отметить, что переломы костей голени занимаютодно из первых мест по количеству осложнений и инвалидности при травмах[14, 15, 62, 63, 81], а при накостном остеосинтезе - различные осложнениядостигают 75% [26, 27, 28, 63, 101, 102, 103, 104].Следовательно, внутрикостный остеосинтез может быть методомвыбора для хирургического лечения дистальных метафизарных переломовголени.
Однако небольшой размер дистального отломка с небольшим17рычагом, как указано выше, делает невозможным достижение стабильногоостеосинтеза с помощью обычного внутрикостного штифта [106, 107].1.3. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтезВпервые идея блокирующего остеосинтеза была высказана в 1968 г.Кюнчером на немецком хирургическом конгрессе в Мюнхене (ФРГ), где онпредставил свой доклад “Интрамедуллярный остеосинтез оскольчатыхпереломов»,вкоторомизложилосновныепозицииблокирующегоинтрамедуллярного остеосинтеза [171, 172, 173, 174].
Эту методику он назвал“Detensionsnagelung” (от Detensor- защелка).По существу, разработанный им новый штифт, представлял собойстандартный штифт Кюнчера в форме листа клевера, который под контролемэлектронно-оптическогопреобразователя(ЭОП)закреплялсянепосредственно к кортикальной пластинке диафиза кости при помощи двухбезрезьбовыхболтов, диаметром 6,0 мм, введенных в поперечномнаправлении в специальные отверстия в штифте выше и ниже местаперелома, тем самым, блокируя штифт в кости.
Этим достигаласьстабильность места перелома, значительно превосходящая стабильность прификсации стандартным штифтом.Кюнчер заявил, что этот специальный интрамедуллярный штифт можетпредотвращатьскользящееисгибающееусилия,ротационнуюнестабильность при оскольчатых переломах. Подобное сочетание обычногоинтрамедуллярного штифта и блокирующих винтов, проведенных впросверленные отверстия штифта, создает прочную фиксацию основныхкостных отломков и обеспечивает возможность нагрузки на оперированнуюконечностьв случае переломов, при которых применение стандартногоштифта не дает желаемого эффекта. Закрепление штифта посредствомрезьбовых винтов предотвращает ротационное и осевое смещение, а такжетелескопирование перелома, т.е.
укорочение конечности.18Клемм и Шеллман усовершенствовали методику, разработав удобныештифты, винты и устройства для осуществления остеосинтеза. Онипредложили штифт для остеосинтеза большеберцовой кости с двумяпроксимальными и двумя дистальными блокирующими винтами, а такжедвумя направляющими приспособлениями для введения блокирующихвинтов - проксимальным, которое закреплялось к проксимальному концуштифта, и дистальным, которое управлялось хирургом. Принимая вовниманиеэтиизменения,системуназвали«Verriegelungsnagelung»(блокирующий интрамедуллярный остеосинтез), который, по их мнению,наиболее точно отражал свойства штифта нового типа и вытекающие отсюдавозможности его применения [12,13].В травматологической клинике Франкфурта все сложные переломыболеечему1500пострадавшихлечилиметодомблокирующегоинтрамедуллярного остеосинтеза [7].Вэтотжепериодметодблокирующегоинтрамедуллярногоостеосинтеза был внедрен в Страсбурге (Франция) Гроссом и Кемпфом [цит.по 7].
Обе группы исследователей (как Клемм и Шеллманн, так и Гросс иКемпф)такжеразработалиоднотипныеблокирующиештифтыдляостеосинтеза голени и, используя эти системы, достигли отличныхрезультатов в лечении оскольчатых и ротационно-нестабильных переломов.Постепенно метод приобрел широкое признание, особенно в немецкои франкоговорящих странах. С 1981 года метод начал распространяться вБельгии, Нидерландах и Люксембурге, что было обусловлено частымиосложнениями после остеосинтеза пластиной [123, 126, 191, 195].После импорта этих двух систем в США ряд травматологическихцентров начали накапливать свой собственный опыт.
Эти центры повторилиотличные результаты своих европейских коллег [157].В последние два десятилетия в развитых зарубежных странах закрытыйблокирующий интрамедуллярный остеосинтез стал предпочтительнымметодом, тем самым расширив показания к закрытому интрамедуллярному19остеосинтезу, особенно при лечении нестабильных, оскольчатых и двойныхдиафизарных переломов [124, 128; 142, 163, 164, 178, 193; 196, 197, 198, 200,202].По мнению W. Lungershausen, P. Ullrich [179], методом выбора придиафизарных переломах костей голени является остеосинтез блокирующимистержнями UTN, UnreamedTibialNail (рис.
1), но при переломах,близкорасположенных к суставам, «биологичный» остеосинтез пластиной следуетотнести к стандартным методам лечения.Одновременно с разработкой новых фиксаторов изменялась ихирургическая техника, направленная на сохранение кровоснабжения. Вотличие от открытой репозиции и внутренней фиксации, при использованииновойтехникиимеетсявозможностьпредотвратитьнанесениедополнительных повреждений мягким тканям и кровеносным сосудам и, темсамым, снизить частоту осложнений, повысить процент сращений иуменьшить потребность в костной пластике [139, 140, 161].В ходе экспериментальных исследований [134] было показано, что присохранении кровеносных сосудов в случаях многооскольчатых переломовдостигается наиболее надежное сращение [124, 153], отмечаются низкиепоказатели инфекционных осложнений, несращений и рефрактур [154, 166].Закрытая репозиция является условием достижения «биологической»фиксации без обнажения зоны перелома [8, 9, 157, 180, 188, 189, 191, 193].Для этих целей временно используют наружные фиксаторы, применяютдистракторы или ручную тракцию, а также непосредственно пластину.
Кактолько достигается устранение ротации, восстановление длины и оси кости,можно манипулировать малыми фрагментами чрескожно.Однако при около- и внутрисуставных переломах следует, преждевсего, выполнить анатомическую репозицию и стабильную фиксацию сиспользованием межфрагментарной компрессии отломков эпифиза и ужезатем производить «перемыкающую» фиксацию многофрагментарногометафизарного перелома [186].
Разработанное в последнее время поколение20внутреннихфиксаторовполностьюсоответствуетфилософии«биологического» остеосинтеза.P. Tornetta с соавторами (1997 г.) [196, 197, 198] представили опытлечения 81 пациента с дистальными переломами голени методом БИОС.Чрезкожныефиксаторы(дистракторы,репозиционныещипцы)использовались в 62 случаях, Poller винты - в 8. У 7 (9 %) пациентовконстатирована угловая деформация (5°), и у одного пациента - смещениеотломков при внутрисуставном переломе.А.Н. Schmidt с соавторами [193] на основе личного опыта и доступнойинформации в литературе пришли к следующим выводам:1.