Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1140298), страница 3

Файл №1140298 Диссертация (Лечение больных с переломами дистального метафиза большеберцовой кости методом блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза) 3 страницаДиссертация (1140298) страница 32019-05-31СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Более того, существует явная тенденция красширению показаний к внутреннему малоинвазивному остеосинтезу [5].Лечениегипсовымиповязками,ортезамираспространено,каксамостоятельный метод или окончательный после постоянного вытяжения.Несомненные преимущества методики: неинвазивность, экономичность.Однако у этого метода есть существенные отрицательные стороны. Вопервых,необходимообездвижитьсуставы,наиболееблизкиекповрежденному сегменту. Гипокинезия поврежденной конечности приводитк остеопорозу, контрактурам суставов и может быть одной из причинтромбоза глубоких и поверхностных вен с последующей венознойнедостаточностью [119].

В то же время риск развития компартмент-синдромапри переломах диафиза голени достигает 8,1% [31]. По словам Ю.П.Колесникова,у 29,8% из 96 пациентов с закрытыми диафизарными15переломами костей ноги, пролеченных гипсовыми повязками, быливыявлены длительно существующие контрактуры суставов [56].

Во-вторых,степень обездвиженности отломков часто оказывается недостаточной, чтоможет привести к вторичному смещению, замедленной консолидации илинесращению [8, 9, 24, 37, 76, 138].Постоянное скелетное вытяжение также характеризуется низкойинвазивностью, которая заключается в невмешательстве травматолога вестественный процесс регенерации перелома - гематома не удаляется, неповреждаются дополнительно, как при очаговом остеосинтезе, надкостница,мышцы и сосуды [21,27,79]. Тем не менее, многонедельный постельныйрежим пациента и связанная с ним общая и местная гиподинамиянеобходимы для лечения с постоянным растяжением, а транспортировкапациента по больнице и в другие медицинские учреждения значительноограничена [4,27].

Следует отметить, что, несмотря на значительныйпрогресс наружного и внутреннего остеосинтеза при переломах костейнижних конечностей, скелетное вытяжение сохраняет важную роль вкачестве средства первичной лечебной иммобилизации.Если проблема лечения диафизарных переломов голени была успешнорешена из-за различных видов остеосинтеза [19, 21, 37, 38, 39, 68, 113], то влечении переломов дистального метафиза все еще остается много спорныхвопросов.

Основные трудности связаны с наличием короткого костногоотломка и близостью сустава. Эти обстоятельства предполагают большиенагрузки на соединение металл-кость на коротком отломке во времядвижения, что может привести к нестабильности остеосинтеза [161].Внеочаговый остеосинтез в настоящее время показан в основном приоткрытой и осложненной травме. Даже при правильном проведении спиц,стержней и отсутствии воспалительных осложнений, недостатки этогометода включают необходимость постоянного ухода за спицами, стержнями,относительно большой вес аппарата, сниженную активность пациента идискомфорт [115].16Остеосинтез пластинами является интенсивно развивающимся методомхирургического лечения переломов вообще и в частностидистальногоотдела большеберцовой кости [79,113,203, 208].

Появление систем пластин сугловой стабильностью (LCP) значительно снизило инвазивность фиксациипластин и улучшило качество соединения [87]. Важным преимуществомостеосинтеза пластин является возможность анатомической репозиции истабильнойкомпрессионнойфиксации,чтоважнодлялечениявнутрисуставных переломов со смещением [62,78,83,232,233]. Однако методнакостногоостеосинтезапереломовметадиафизанельзясчитатьоптимальным, поскольку он имеет определенные недостатки, например,инвазивность вмешательства (расширенный доступ; скелетирование кости набольшом расстоянии, что вызывает нарушение кровоснабжения кости).Последующее удаление конструкции требует не меньшего вмешательства,котороедополнительнотравмируетмягкиеткани.Крометого,биомеханическая ось нагрузки не совпадает с осью конструкции.

Припогруженном накостном остеосинтезе большеберцовой кости имеетсявероятность развития осложнений (нагноение, тромбофлебит, несращение,краевой некроз, остеомиелит, венозная недостаточность, трофическиенарушения и т. д.) и достигает 75% [26, 27, 28, 63].В последнее время активно развивается минимально инвазивныйостеосинтез пластин (MIPO), проводились исследования, касающиесясравнения MIPO и интрамедуллярного гвоздя. Многие авторы показывают,что изученные результаты лечения подчеркивают эффективность обоихметодов [214].

Следует отметить, что переломы костей голени занимаютодно из первых мест по количеству осложнений и инвалидности при травмах[14, 15, 62, 63, 81], а при накостном остеосинтезе - различные осложнениядостигают 75% [26, 27, 28, 63, 101, 102, 103, 104].Следовательно, внутрикостный остеосинтез может быть методомвыбора для хирургического лечения дистальных метафизарных переломовголени.

Однако небольшой размер дистального отломка с небольшим17рычагом, как указано выше, делает невозможным достижение стабильногоостеосинтеза с помощью обычного внутрикостного штифта [106, 107].1.3. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтезВпервые идея блокирующего остеосинтеза была высказана в 1968 г.Кюнчером на немецком хирургическом конгрессе в Мюнхене (ФРГ), где онпредставил свой доклад “Интрамедуллярный остеосинтез оскольчатыхпереломов»,вкоторомизложилосновныепозицииблокирующегоинтрамедуллярного остеосинтеза [171, 172, 173, 174].

Эту методику он назвал“Detensionsnagelung” (от Detensor- защелка).По существу, разработанный им новый штифт, представлял собойстандартный штифт Кюнчера в форме листа клевера, который под контролемэлектронно-оптическогопреобразователя(ЭОП)закреплялсянепосредственно к кортикальной пластинке диафиза кости при помощи двухбезрезьбовыхболтов, диаметром 6,0 мм, введенных в поперечномнаправлении в специальные отверстия в штифте выше и ниже местаперелома, тем самым, блокируя штифт в кости.

Этим достигаласьстабильность места перелома, значительно превосходящая стабильность прификсации стандартным штифтом.Кюнчер заявил, что этот специальный интрамедуллярный штифт можетпредотвращатьскользящееисгибающееусилия,ротационнуюнестабильность при оскольчатых переломах. Подобное сочетание обычногоинтрамедуллярного штифта и блокирующих винтов, проведенных впросверленные отверстия штифта, создает прочную фиксацию основныхкостных отломков и обеспечивает возможность нагрузки на оперированнуюконечностьв случае переломов, при которых применение стандартногоштифта не дает желаемого эффекта. Закрепление штифта посредствомрезьбовых винтов предотвращает ротационное и осевое смещение, а такжетелескопирование перелома, т.е.

укорочение конечности.18Клемм и Шеллман усовершенствовали методику, разработав удобныештифты, винты и устройства для осуществления остеосинтеза. Онипредложили штифт для остеосинтеза большеберцовой кости с двумяпроксимальными и двумя дистальными блокирующими винтами, а такжедвумя направляющими приспособлениями для введения блокирующихвинтов - проксимальным, которое закреплялось к проксимальному концуштифта, и дистальным, которое управлялось хирургом. Принимая вовниманиеэтиизменения,системуназвали«Verriegelungsnagelung»(блокирующий интрамедуллярный остеосинтез), который, по их мнению,наиболее точно отражал свойства штифта нового типа и вытекающие отсюдавозможности его применения [12,13].В травматологической клинике Франкфурта все сложные переломыболеечему1500пострадавшихлечилиметодомблокирующегоинтрамедуллярного остеосинтеза [7].Вэтотжепериодметодблокирующегоинтрамедуллярногоостеосинтеза был внедрен в Страсбурге (Франция) Гроссом и Кемпфом [цит.по 7].

Обе группы исследователей (как Клемм и Шеллманн, так и Гросс иКемпф)такжеразработалиоднотипныеблокирующиештифтыдляостеосинтеза голени и, используя эти системы, достигли отличныхрезультатов в лечении оскольчатых и ротационно-нестабильных переломов.Постепенно метод приобрел широкое признание, особенно в немецкои франкоговорящих странах. С 1981 года метод начал распространяться вБельгии, Нидерландах и Люксембурге, что было обусловлено частымиосложнениями после остеосинтеза пластиной [123, 126, 191, 195].После импорта этих двух систем в США ряд травматологическихцентров начали накапливать свой собственный опыт.

Эти центры повторилиотличные результаты своих европейских коллег [157].В последние два десятилетия в развитых зарубежных странах закрытыйблокирующий интрамедуллярный остеосинтез стал предпочтительнымметодом, тем самым расширив показания к закрытому интрамедуллярному19остеосинтезу, особенно при лечении нестабильных, оскольчатых и двойныхдиафизарных переломов [124, 128; 142, 163, 164, 178, 193; 196, 197, 198, 200,202].По мнению W. Lungershausen, P. Ullrich [179], методом выбора придиафизарных переломах костей голени является остеосинтез блокирующимистержнями UTN, UnreamedTibialNail (рис.

1), но при переломах,близкорасположенных к суставам, «биологичный» остеосинтез пластиной следуетотнести к стандартным методам лечения.Одновременно с разработкой новых фиксаторов изменялась ихирургическая техника, направленная на сохранение кровоснабжения. Вотличие от открытой репозиции и внутренней фиксации, при использованииновойтехникиимеетсявозможностьпредотвратитьнанесениедополнительных повреждений мягким тканям и кровеносным сосудам и, темсамым, снизить частоту осложнений, повысить процент сращений иуменьшить потребность в костной пластике [139, 140, 161].В ходе экспериментальных исследований [134] было показано, что присохранении кровеносных сосудов в случаях многооскольчатых переломовдостигается наиболее надежное сращение [124, 153], отмечаются низкиепоказатели инфекционных осложнений, несращений и рефрактур [154, 166].Закрытая репозиция является условием достижения «биологической»фиксации без обнажения зоны перелома [8, 9, 157, 180, 188, 189, 191, 193].Для этих целей временно используют наружные фиксаторы, применяютдистракторы или ручную тракцию, а также непосредственно пластину.

Кактолько достигается устранение ротации, восстановление длины и оси кости,можно манипулировать малыми фрагментами чрескожно.Однако при около- и внутрисуставных переломах следует, преждевсего, выполнить анатомическую репозицию и стабильную фиксацию сиспользованием межфрагментарной компрессии отломков эпифиза и ужезатем производить «перемыкающую» фиксацию многофрагментарногометафизарного перелома [186].

Разработанное в последнее время поколение20внутреннихфиксаторовполностьюсоответствуетфилософии«биологического» остеосинтеза.P. Tornetta с соавторами (1997 г.) [196, 197, 198] представили опытлечения 81 пациента с дистальными переломами голени методом БИОС.Чрезкожныефиксаторы(дистракторы,репозиционныещипцы)использовались в 62 случаях, Poller винты - в 8. У 7 (9 %) пациентовконстатирована угловая деформация (5°), и у одного пациента - смещениеотломков при внутрисуставном переломе.А.Н. Schmidt с соавторами [193] на основе личного опыта и доступнойинформации в литературе пришли к следующим выводам:1.

Характеристики

Список файлов диссертации

Лечение больных с переломами дистального метафиза большеберцовой кости методом блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза
Свежие статьи
Популярно сейчас
Почему делать на заказ в разы дороже, чем купить готовую учебную работу на СтудИзбе? Наши учебные работы продаются каждый год, тогда как большинство заказов выполняются с нуля. Найдите подходящий учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6689
Авторов
на СтудИзбе
290
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее