Диссертация (1140247), страница 9
Текст из файла (страница 9)
3.4, у 14 больных с изжогой и 1 больного с болью вгрудной клетке индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюксовоказался положительным. Это подтверждает наличие у них такого заболевания,как НЭРБ. В подгруппе больных с изжогой и отрыжкой были выявленынекоторые особенности. Так, индекс возможной ассоциации симптомов ирефлюксов для изжоги у трех больных был положительным, а у одногобольного оказался равным 52%, то есть отрицательным. Парадоксально, чтоощущение изжоги у него возникало в большей части случаев при отсутствиирефлюксов.ТакоесочетаниеповышенногопоказателяDeMeesterсотрицательным индексом возможной ассоциации симптомов и рефлюксовпозволяет нам предположить наличие у этого больного перекреста НЭРБ сфункциональной изжогой.У 62 больных по данным проведенного комплексного обследованияпатологии выявлено не было.49Пищеводные симптомы были у них представлены: изжогой – у 33больных, изжогой с отрыжкой – у 11, комом в горле – у 12 и болью в груднойклетке – у 6 больных.Мы предполагали у этой группы больных наличие функциональныхрасстройств пищевода, однако при расчете индекса возможной ассоциациисимптомов и рефлюксов были выявлены следующие факты (табл.
3.5).Таблица 3.5Результаты расчета индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов вгруппе с отсутствием патологических рефлюксовПоложительный индексОтрицательный индексn=12n=21Изжога, n=33Изжога + отрыжка, n=11Изжогаn=2Изжогаn=9Отрыжкаn=11Отрыжкаn=0Ком в горле, n=12n=3 → НЭРБn=9Боль в грудной клетке, n=6n=5 → НЭРБn=1Так, в группе из 62 больных с нормальным показателем DeMeester индексвозможной ассоциации симптомов и рефлюксов оказался положительным у 22больных (у 14 с изжогой, 3-х с комом в горле и у 5-ти с болью в груднойклетке). То есть, такие симптомы как изжога, ком в горле и боль в груднойклетке возникали у них в момент рефлюкса.
Примечательно, что у 3-х больныхс комом в горле и 5-ти больных с болью в грудной клетке такое расстройствопищевода рассматривается какНЭРБ. У 14больныхс изжогой иположительным индексом возможной ассоциации симптомов и рефлюксовсостояние также может трактоваться как НЭРБ. Однако, в соответствии с РКIV, изжога у этой категории больных провоцируется физиологическимирефлюксами, поэтому данное расстройство должно рассматривается в рамкахФРП как гиперчувствительность к рефлюксам.50Таким образом, группу НЭРБ составили 27 (26,5%) больных, у 19 изкоторых отмечен повышенный уровень экспозиции кислоты в пищеводе, а у 8больных диагноз установлен на основании положительного индекса возможнойассоциации симптомов и рефлюксов.Клиническая картина в группе НЭРБ была представлена: у 14 (51,9%)больных – изжогой, у 4 (14,8%) – изжогой и отрыжкой, у 6 (22,2%) – болью вгрудной клетке и у 3 (11,1%) больных – комом в горле (рис.
3.4).Рис. 3.4. Клинические проявления НЭРБ у больных с СРК.Таким образом, по нашим данным особенностью НЭРБ у больных с СРКявляется то, что в 33,3% случаев она проявляется не изжогой, а комом в горлеили болью в грудной клетке.3.3. Функциональные расстройства пищеводаУ остальных 54 больных (52,9%), у которых по данным проведенногокомплексного обследования патологии выявлено не было, констатированоналичие ФРП. Для подтверждения диагноза всем больным в этой группе былавыполнена манометрия пищевода, при которой больших расстройств моторикивыявлено не было.51Клиническая картина в этой группе была представлена: у 33 больных –изжогой, у 11 – изжогой и отрыжкой, у 9 – комом в горле, и у 1 больного –болью в грудной клетке.При выполнении рН-импедансометрии в этой группе больных уровеньэкспозиции кислоты в пищеводе, а также все количественные и качественныехарактеристики рефлюксов не выходили за пределы нормальных значений.Обращало на себя внимание лишь некоторое преобладание слабокислыхрефлюксов над кислыми (табл.
3.6).Таблица 3.6Сравнение результатов рН-импедансометрии в группах ГЭРБ, НЭРБ и ФРПМедианыp(H)ПоказателиГЭРБНЭРБФРПГЭРБ-ФРПНЭРБ-ФРПКол-во рефлюксов всутки68,0079,0030,0<0,001<0,001DeMeester30,9524,501,6<0,001<0,00136,2013,901,5<0,001<0,00138,0035,009,0<0,001<0,00176,8579,0077,81,0001,00064,5064,0011,5<0,001<0,0017,0011,0013,50,3671,0000,000,000,01,0001,00057,0061,0025,00,001˂0,00114,5011,004,00,0240,004Самый длительныйэпизод заброса кислогосодержимого впищевод, минКол-во рефлюксов,достигших верхнейтрети пищеводаКол-во рефлюксов впостпрандиальномпериоде, %Кол-воКислыерефлюксовСлабов сутки вкислыезависим.
отСлаборНрефлюктата щелочныеКол-воСтоярефлюксовв сутки взависим. отЛежаположениятелаH – критерий Краскела-Уоллиса52Для сравнения результатов рН-импедансометрии в группах больных сГЭРБ, НЭРБ и ФРП мы воспользовались ранговым дисперсионным анализомКраскела-Уоллиса. Показатели вероятности случайного различия междугруппами вычислены с учетом поправки Бонферрони на множественностьсравнений (табл. 3.6).Как следует из табл. 3.6, данные рН-импедансометрии в группе ФРПсущественно отличались от данных, полученных в группах больных с ГЭРБ иНЭРБ. Так, показатели экспозиции кислоты в пищеводе, общее количестворефлюксов, а также количество кислых рефлюксов и рефлюксов, достигшихверхней трети пищевода, были значительно выше в группах ГЭРБ и НЭРБ, чемв ФРП (p <0,001).На рис. 3.5 представлены медианы распределения значений показателяDeMeester в группах ГЭРБ, НЭРБ и ФРП в интерквартильном интервале от 25%до 75%.240220200180DeMeester16014012010080*6040200-20ГЭРБНЭРБМедиана*25% - 75%ФРПMin - Maxp <0,001Рис.
3.5. Показатель DeMeester в группах ГЭРБ, НЭРБ и ФРП.53Как следует из данных рис. 3.5, медианы распределения значенийDeMeester в группе ФРП были статистически значимо ниже, чем в группахГЭРБ и НЭРБ.На рис. 3.6 представлено общее количество рефлюксов в группах ГЭРБ,Общее количество рефлюксовНЭРБ и ФРП.350300250200150100*500ГЭРБНЭРБМедиана*25%-75%ФРПMin-Maxp <0,001Рис. 3.6. Общее количество рефлюксов в разных группах.Как следует из данных рис. 3.6, медианы распределения значений общегоколичества рефлюксов в группе ФРП были статистически значимо ниже, чем вгруппах ГЭРБ и НЭРБ.Характерно, что только количество слабокислых рефлюксов было выше вгруппе ФРП, однако это различие не достигало статистической значимости (p=0,367 при сравнении групп ГЭРБ и ФРП и p=1,000 при сравнении НЭРБ иФРП) (см.
табл. 3.6).Соотношение средних значений количества рефлюксов в зависимости отрН рефлюктата в каждой из групп представлено на рис. 3.7.54** p <0,001Рис. 3.7. Соотношение разных видов рефлюксов в группах ГЭРБ, НЭРБ иФРП.Как следует из рис. 3.7, количество кислых рефлюксов в группе ФРПстатистически значимо ниже, чем в группах ГЭРБ и НЭРБ. Количествослабокислых рефлюксов в группе ФРП оказалось выше, чем в группах ГЭРБ иНЭРБ, однако это различие не достигало статистической значимости.При расчете индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов, какуже было сказано выше, у 14 он оказался положительным и у 40 –отрицательным (см.
табл. 3.5).У 14 больных с изжогой и положительным индексом возможнойассоциации симптомов и рефлюксов в соответствии с РК IV диагностированотакое ФРП, как гиперчувствительность к рефлюксам.У 40 больных с отрицательным индексом возможной ассоциациисимптомов и рефлюксов клиническая картина была представлена: у 28 больных– изжогой, у 2 – изжогой в сочетании с отрыжкой, у 9 – комом в горле и у 1 –болью в грудной клетке.55Изжога и отрыжка. У 30 больных с изжогой индекс ассоциации симптомови рефлюксов оказался отрицательным.
У этой группы диагностированафункциональная изжога.Необходимо отметить, что индекс возможной ассоциации симптомов ирефлюксов для отрыжки не имеет диагностического значения при постановкедиагноза «чрезмерная супрагастральная отрыжка» и «чрезмерная желудочнаяотрыжка», составляющих подгруппу функциональных гастродуоденальныхрасстройств. В соответствии с Римским консенсусом IV критерием дляпостановки диагноза служит беспокоящая больного отрыжка (нарушающая егонормальную жизнедеятельность), которая возникает чаще, чем 3 дня в неделю.ВыполнениерН-импедансометриипозволяетотдифференцироватьсупрагастральную отрыжку от желудочной на основании механизма еевозникновения.Так, при желудочной отрыжке воздух выходит из желудка в моментрасслабления НПС.
При этом на импедансограммах мы видим появлениегазового рефлюкса, идущего в ретроградном направлении от шестого (нижнего)канала к первому (верхнему) (рис. 3.8).Рис. 3.8. Желудочная отрыжка.56При супрагастральной отрыжке воздух попадает в пищевод черезротоглотку и затем сразу эвакуируется из него через ротовую полость. Наимпедансограммах это отражается в виде воздушного болюса, двигающегося отверхнего канала в антеградном направлении, однако не достигающего нижнегоканала, а затем его немедленное движение в обратном направлении к верхнемуканалу и выход в ротовую полость (рис. 3.9).Рис. 3.9.
Супрагастральная отрыжка.Таким образом, в нашей работе на основании механизма возникновениямы диагностировали чрезмерную желудочную отрыжку у 8 (7,8%) больных ичрезмерную супрагастральную отрыжку – у 16 (15,7%).Ком. У 9 больных индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюксовдля симптома «ком» был отрицательным. Таким образом, можно говорить оналичии у этой группы больных такого функционального расстройствапищевода, как «ком в горле».Функциональная боль в грудной клетке.
У 1 больного индекс ассоциациисимптомов и рефлюксов для симптома боли оказался отрицательным. Такимобразом,унегодиагностированотакоефункциональная боль в грудной клетке.57расстройствопищевода,какИтак, по результатам нашего исследования у больных с СРК ФРП былипредставлены в 29,4% случаев функциональной изжогой, в 13,7% –гиперчувствительностью к рефлюксам, в 8,8% – комом в горле и в 0,98% –функциональной грудной болью (рис 3.10).Рис. 3.10. ФРП у больных с СРК:ФИ – функциональная изжога, ГР – гиперчувствительность к рефлюксам, Ком – ком вгорле, ФГБ – функциональная грудная боль.Таким образом, проведенное комплексное обследование, включающеерентгенологическийкомбинированнуюиэндоскопическийрН-импедансометрию,методы,авыявило,такжечтосуточнуюкоморбидныепищеводные расстройства у больных с СРК представлены следующимиформами (рис.
3.11).Рис. 3.11. Пищеводные расстройства у больных с СРК.583.4. Сравнительный анализ пищеводных расстройств в зависимости отпола и возрастаПроведена оценка гендерных различий в распространенности пищеводныхрасстройств у больных с СРК. Так, в нашем исследовании участвовали 55(53,9%) женщин и 47 (46,1%) мужчин, при этом ГЭРБ отмечена у 9 (42,9%)женщин и 12 (57,1%) мужчин, НЭРБ – соответственно у 13 (48,1%) женщин и14 (51,9%) мужчин, а ФРП – у 33 (61,1%) женщин и 21 (38,9%) мужчины.Значимость различий между всеми группами, рассчитанная по хи-квадратуПирсона, оказалась статистически не значимой (χ²(2)=2,53, чему соответствуетр=0,282) (рис. 3.12).Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
