Диссертация (1140247), страница 11
Текст из файла (страница 11)
По поводу боли в грудной клетке в течениепоследних нескольких лет неоднократно обследовалась и лечилась вкардиологическихотделенияхразличныхмедицинскихучреждений.Проводились комплексное обследование, включающее ЭКГ-мониторированиепо Холтеру, пробы с нагрузкой, сцинтиграфию миокарда, при которыхпатологическихизмененийвыявленонебыло.Выполненакоронароангиография, при которой гемодинамически значимых стенозов невыявлено. По данным КТ грудной клетки патологии костно-мышечной системытакженевыявлено.Больнойбылорекомендованообратитьсякгастроэнтерологу.В отделении гастроэнтерологии №1 проведено комплексное обследование.Исключено органическое поражение толстой кишки. Сформулирован диагноз:СРК с запором.При ЭГДС воспалительные изменения верхних отделов ЖКТ необнаружены.
Взята биопсия для исключения эозинофильного эзофагита (приморфологическомизучениибиоптатовпатологииневыявлено).Рентгенологическое исследование пищевода и желудка не выявило большихдвигательных расстройств.При проведении суточной рН-импедансометрии получены следующиерезультаты: общее количество рефлюксов 108 (норма до 73), 79 из нихвозникли в постпрандиальный период (120 мин после приема пищи); 79рефлюксов возникли в положении стоя и 29 в положении лежа.
DeMeester 27,6(норма до 14,72). Количество кислых рефлюксов – 87, слабокислых – 20,слабощелочных – 1. Количество рефлюксов, достигших верхней третипищевода – 35. За время исследования больная 7 раз отметила возникновениеболи за грудиной, при этом во всех случаях она была связана с кислымрефлюксом. Индекс ассоциации симптомов и рефлюксов для боли в груднойклетке составил 100%.66Таким образом, был сформулирован диагноз: СРК с запором.
НЭРБ.Резюме: данный клинический пример показывает, что у больной с СРК-ЗНЭРБ проявлялась болью за грудиной некардиального происхождения.Клинический случай №3Больной Б., 18 лет, обратился в отделение гастроэнтерологии №1 сжалобами на постоянную изжогу, возникающую практически сразу после едыили в горизонтальном положении, купирующуюся приемом маалокса нанепродолжительное время; эпизодическую отрыжку воздухом; чувство тяжестии переполнения после еды; неустойчивый стул - чередование кашицеобразногодо запоров, приносящий облегчение; вздутие живота; эпизоды сердцебиения нафоне психо-эмоциональных нагрузок.Из анамнеза известно, что симптомы возникли 6 лет назад, после сдачиЕГЭ.
Многократное назначение разных ИПП и антацидов не приводили ккупированию изжоги и отрыжки. При амбулаторном проведении ЭГДСпатологии не выявлено, однако CLO-тест – положительный (+++). Проведеннаяэрадикационная терапия – без эффекта.В ходе комплексного обследования в отделении гастроэнтерологии №1УКБ№1 органического поражения толстой кишки не выявлено. Сформулировандиагноз: СРК, смешанный вариант.При проведении 13С уреазного дыхательного теста получен отрицательныйрезультат.Данныеколичествосуточнойрефлюксовкомбинированной18(нормадорН-импедансометрии:73),17изнихобщеевозникливпостпрандиальный период (120 мин после приема пищи).
Из 18 рефлюксов 1возник в положении стоя и 17 в положении лежа. Количество кислыхрефлюксов – 18, слабокислых – 0, слабощелочных – 0. Количество рефлюксов,достигших верхней трети пищевода – 12. DeMeester 0,8 (норма до 14,72).67Кислотопродуцирующая функция желудка: умеренная гипоацидность (среднеезначение рН натощак 2,79). Дуоденогастральные рефлюксы в большомколичестве. За время исследования пациент отметил: 7 раз возникновениеинтенсивной изжоги и 3 раза отрыжку воздухом.
Индекс ассоциациисимптомов и рефлюксов для изжоги – 0%.Таким образом, был сформулирован диагноз: СРК по смешанному типу;ФРП: функциональная изжога.Резюме: этот клинический пример показывает, что у больного с СРК посмешанному типу имелось также такое ФРП, как функциональная изжога.Клинический случай №4Больная Т., 55 лет, обратилась в клинику с жалобами на ощущение кома вгорле,уменьшающеесявовремяеды;запорыпонесколькодней,сопровождающиеся болью перед дефекацией; вздутие живота.Из анамнеза известно, что запорами страдает на протяжении 10 лет, аощущение кома в горле возникло несколько месяцев назад, когда у супруга былобнаруженрактолстойкишки.Амбулаторнообследоваласьуоториноларинголога, выполнялось эндоскопическое исследование носоглотки,при котором патологии выявлено не было.
Также проводилось УЗИщитовидной железы – без особенностей. Увеличенных лимфатических узловили других образований в этой зоне не выявлено.В отделении гастроэнтерологии №1 УКБ№1 проведено комплексноеобследование, в результате которого органической патологии желудочнокишечного тракта выявлено не было. Из сопутствующей патологии отмечаласьлишь артериальная гипертензия средней степени, хорошо поддающаясяконтролю иАПФ.Результаты суточной комбинированной рН-импедансометрии: общееколичестворефлюксов14(нормадо6873),11изнихвозникливпостпрандиальный период (120 мин после приема пищи); 8 рефлюксоввозникли в положении стоя и 6 в положении лежа.
Количество кислыхрефлюксов – 1, слабокислых – 13, слабощелочных – 0. Количество рефлюксов,достигших верхней трети пищевода – 4. DeMeester 0,8. За время исследованиябольная 5 раз отметила возникновение ощущения кома в горле, при этом ниразу оно не было связано с рефлюксом (индекс ассоциации симптомов ирефлюксов для кома – 0%).Больнойбылавыполненаманометрияпищевода,прикоторойособенностей моторики пищевода отмечено не было. Пробное лечение ИПП встандартной дозе – без эффекта.Диагноз сформулирован следующим образом: СРК с запором; ФРП: ком вгорле.Резюме: данный клинический случай демонстрирует, что у больной с СРКс запором имело место такое ФРП, как ком в горле.69ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВВ соответствии с поставленными задачами и целью изучены коморбидныепищеводные расстройства у больных с СРК в возрасте от 18 до 55 лет. С 2012по 2017 годы в отделении гастроэнтерологии №1 УКБ №1 ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России обследовано 544 больных СРК.У 102 (55 женщин и 47 мужчин, средний возраст 40,8±12,2 лет) из нихотмечались пищеводные симптомы, что составило 18,75%.Наши данные о частоте встречаемости пищеводных симптомов у больныхс СРК не совпадают с данными мета-анализа, проведенного Lovell RM и соавт.в 2012 году [131].
Целью этого мета-анализа было изучить распространенностьсимптомов рефлюксного типа у больных с СРК (у взрослых старше 15 лет).Анализ основывался на данных опросников как для СРК, так и длясимптоматики ГЭР, и охватывал десятки тысяч пациентов. Авторами полученрезультат перекреста СРК и ГЭР в 42,0%.
Однако следует учитывать, чтопомимо значительно более широкого охвата возрастных категорий, в данноммета-анализедиагнозСРКневерифицировалсяпутемисключенияорганической патологии толстой кишки, а основывался лишь на анкетныхданных. Считаем также необходимым отметить, что использование термина«симптомы ГЭР» у пациентов с СРК и пищеводными симптомами не совсемкорректно, так как в большом проценте случаев за их развитием стоятсовершенно другие механизмы.Внашеисследованиевключалисьбольныесверифицированнымдиагнозом СРК, имеющие пищеводные симптомы в виде изжоги, иногда всочетании с отрыжкой, кома в горле и боли в грудной клетке.
В результатепроведенного рентгено-эндоскопического обследования у 21 (20,6%) больноговыявлен эзофагит 1-3 степени по Савари-Миллеру, то есть диагностированаГЭРБ. Сходные цифры приводят авторы многих исследований. Так, Lee SY. исоавт. (2009) показали, что у 21% больных с СРК встречается ГЭРБ [127]. Поданным Nastaskin I. и соавт. (2006) перекрест между СРК и ГЭРБ значительно70больше, чем их индивидуальные показатели распространенности [148]. Вработе Rasmussen S. и соавт. (2015) отмечено сочетание ГЭРБ и СРК в 30,7%случаев [168], а в работе Nojkov B.
с соавт. (2008) приводится цифра в 36%[152]. Проведенные популяционные исследования в США и Великобританиипоказали перекрест между СРК и ГЭРБ в 25% и 19% случаев, соответственно[195].Такимобразом,нашиданные,какиданныемногихавторов,подтверждают, что частое сочетание СРК с ГЭРБ является установленнымфактом. Наши данные свидетельствуют о том, что сочетание СРК и ГЭРБвстречается у каждого пятого больного.Считается, что при ГЭРБ время экспозиции кислоты в пищеводе должнобыть повышено за счет подавляющего преобладания кислых рефлюксов,которые, в свою очередь, чаще возникают в горизонтальном положении.Однако, это оказалось неоднозначным в группе больных с СРК и ГЭРБ.
Данныесуточной рН-импедансометрии у этой группы показали, что у 7 больныхуровень экспозиции кислоты в пищеводе находится в пределах нормы(DeMeester<14,72), при этом существенно преобладают слабокислые ислабощелочные рефлюксы, возникшие в положении стоя.Полученные данные позволили нам предположить, что одной изособенностей ГЭРБ при СРК является ее частое сочетание с ФРП. Подобныхработ в литературе нам не встретилось, однако косвенным подтверждениемэтому служит отмеченный в целом ряде работ плохой эффект от лечения ИПП утаких пациентов. Так, в исследовании Mӧnnikes H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
