Диссертация (1140247), страница 12
Текст из файла (страница 12)
и соавт. (2011), включившим1888 пациентов, отмечено, что у пациентов с ГЭРБ и СРК-подобнымисимптомами эффективность лечения пантопразолом в дозе 40 мг 1 раз в денькак на протяжении 4, так и 8 недель значительно хуже, чем у пациентов безСРК-подобных симптомов [142].
В исследовании 2015 года, проведенном воФранции Garros A. и соавт., изучено влияние различных факторов наэффективность лечения ИПП у больных ГЭРБ. Показано, что только сочетаниеГЭРБ с СРК и ФД ухудшает ответ на лечение ИПП, в то время как такие71факторы, как пол, ИМТ, профиль рН-импедансометрии и МВР не влияют нанего [88].Для определения формы ФРП у больных с ГЭРБ нами вместе споказателем DeMeester использовался индекс ассоциации симптомов ирефлюксов для изжоги и боли. На этом основании у 3-х (14,3%) больных с СРКи ГЭРБ с нормальным показателем DeMeester и положительным индексомассоциации симптомов и рефлюксов для изжоги или боли диагностированперекрест ГЭРБ с гиперчувствительностью к рефлюксам.
У 4-х (19%) больныхна основании нормального показателя DeMeester и отрицательного индексаассоциации симптомов и рефлюксов для изжоги диагностирован перекрестГЭРБ с функциональной изжогой. К сожалению, в литературе нам не удалосьнайти данных о частоте перекреста ГЭРБ с ФРП у больных СРК. Данные овозможности перекреста ГЭРБ с ФРП приводятся в РК IV и еще несколькихисточниках [7,23,173].Таким образом, в нашем исследовании на основании данных суточной рНимпедансометрии и индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксоввыявлена неоднородность ГЭРБ у больных с СРК. Так, по нашим данным убольных с СРК в 33,3% случаев помимо классической формы ГЭРБ можетвстречаться ее перекрест с ФРП.У81больного в ходе эндоскопического ирентгенологическогоисследований верхних отделов ЖКТ патологии выявлено не было.
Однако припроведении суточной комбинированной рН-импедансометрии у 19 из нихотмечено повышение уровня экспозиции кислоты в пищеводе и общего числарефлюксов, на основании чего у них была диагностирована НЭРБ.Дополнительно в эту группу вошли 8 больных с симптомами кома в горле(пищеводе) и боли в грудной клетке, у которых индекс возможной ассоциациисимптомов и рефлюксов оказался положительным.Таким образом, в нашей работе НЭРБ диагностирована у 27 человек, чтосоставляет 26,5% от числа включенных в исследование пациентов.72Полученные данные совпадают с данными многих авторов, которыеотмечают, что частота сочетания СРК с НЭРБ выше, чем частота его сочетанияс ГЭРБ [149,146]. Так, в одном из исследований перекрест СРК с НЭРБоценивается в 43,8-45,8% [126].
По данным других авторов, СРК-подобныесимптомы у пациентов с НЭРБ возникают в 18,3%, тогда как у пациентов сэрозивным эзофагитом – в 12,7% случаев [142]. Также перекрест СРК с НЭРБприводит к существенному снижению качества жизни у таких пациентов, всравнении с теми, у кого имеется только НЭРБ [126].Целый ряд авторов отмечает, что сочетание НЭРБ с СРК значительноухудшает эффективность лечения таких пациентов ИПП в сравнении с теми, укого отмечается изолированная НЭРБ [184,151].
Как и в случае с ГЭРБ, этоможет свидетельствовать о перекресте НЭРБ с ФРП. В частности, в нашейработе у одного больного НЭРБ был выявлен перекрест с функциональнойизжогой на основании сочетания повышенного показателя DeMeester иотрицательного индекса ассоциации симптомов и рефлюксов.Представлялось интересным сопоставить пищеводные симптомы приНЭРБ с данными рН-импедансометрии. У всех больных с подтвержденнымдиагнозом НЭРБ клиническая картина была представлена: у 14 (51,9%)больных – изжогой, у 4 (14,8%) – изжогой и отрыжкой, у 6 (22,2%) – болью вгрудной клетке и у 3 (11,1%) больных – комом в горле.
В соответствии сполученными данными, у больных с СРК в 33,3% случаев НЭРБ проявляется неизжогой, а комом в горле или болью в грудной клетке. Неслучайно, Tang Y. исоавт. (2017) и Kethman W. и соавт. (2008) также считают, что НЭРБ можетпроявляться не только изжогой, но и комом и болью в грудной клетке[199,114,22], хотя описанные случаи не имеют отношения к больным с СРК.Как же объяснить подобные феномены клинических проявлений НЭРБ приСРК? В этих случаях объяснение базируется на основной роли висцеральнойгиперчувствительности в патогенезе симптомов как НЭРБ, так и СРК [10,197].Неслучайно некоторые авторы относят ощущения кома и боли в грудной клеткек экстраэзофагеальным проявлениям при ФР ЖКТ [155,139].73Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, чтоклинические проявления НЭРБ при СРК носят разнообразный характер ивключают в себя боль в грудной клетке и ощущение кома в горле.
Припостановке диагноза НЭРБ должно учитываться не только увеличение времениэкспозиции кислоты в пищеводе при нормальных результатах ЭГДС, но такжеи значение индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов длясимптомов кома и боли в грудной клетке.У остальных 54 больных (52,9%) по данным проведенного комплексногообследования патологии выявлено не было, при этом клиническая картина былапредставлена у 33 больных – изжогой, у 11 – изжогой и отрыжкой, у 9 – комомв горле, и у 1 больного – болью в грудной клетке.По данным рН-импедансометрии в этой группе больных при наличиистереотипной клинической картины уровень экспозиции кислоты в пищеводе, атакже все количественные и качественные характеристики рефлюксов невыходили за пределы нормальных значений.
Обращало на себя внимание лишьнекотороепреобладаниеслабокислыхрефлюксовнадкислыми.Рольслабокислых (4<рН<7) и слабощелочных (pH≥7) рефлюксов (обобщенноназываемых некислыми) в возникновении пищеводных симптомов былаустановленасразупослепоявленияметодикикомбинированнойрН-импедансометрии [190,192]. В частности, было показано, что в ответ нанекислые рефлюксы могут возникать как типичные симптомы – изжога,отрыжка, боль [217,46,22,186], так и атипичные симптомы в виде срыгивания икашля [191,217].
Также во многих исследованиях отмечено, что именнослабокислые рефлюксы обуславливают рефрактерность к лечению ИПП убольных с доказанной ролью рефлюксов в возникновении симптомов[203,25,48]. Ряд авторов подчеркивает высокую частоту встречаемости (до 40%пациентов) слабокислых рефлюксов в возникновении функциональной груднойболи [181]. Возникающая в ответ на некислые рефлюксы парадоксальнаяреакция в виде изжоги, боли и т.д., заставляет думать об участии другихмеханизмоввформированиисимптомов74уэтойгруппыбольных[170,68,147,56]. В последние годы основное внимание исследователей былоуделено концепции гиперчувствительности, характеризующейся аллодинией(при которой неболевой стимул воспринимается как болезненный) игипералгезией (при которой обычный болевой стимул воспринимается какчрезмерноболезненный) пищевода[117].Считается,чтопищеводнаягиперчувствительность обусловлена влиянием как физиологических, так ипсихосоциальных факторов [85].
Также, было показано, что периферическаясенситизацияпищеводныхафферентныхволоконприводиткпоследовательному усилению ответов на физиологические или патологическиестимулывслизистойпищевода[101].Дополнительно,центральнаясенситизация нейронов дорсальных рогов спинного мозга может модулироватьафферентную нейронную функцию путем активации N-метил-D-аспартат(NMDA) рецептора и таким образом усиливать восприятие внутрипросветныхстимулов [29,70].ПолученныенамирезультатысуточнойкомбинированнойрН-импедансометрии и расчет индекса возможной ассоциации симптомов ирефлюксов позволили нам диагностировать у всей этой группы больных ФРП.При расчете индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов, оноказался положительным у 14 (13,7%) больных.
В соответствии с РК IV,гиперчувствительность к нормальным физиологическим рефлюксам должнарасцениваться в рамках ФРП как гиперчувствительность к рефлюксам. Однако,современная трактовка этой формы неоднозначна. Так, в работе Frazzoni L. исоавт. (2018) дается критическая оценка РК IV и подчеркивается, что даннаякатегория пациентов должна относиться к НЭРБ, подтверждением чемуявляется хороший эффект от фундопликации у этих пациентов [77]. Такая точказренияпредставляетсянамвесьмаобоснованной,однаковданномисследовании мы опирались на диагностические критерии ФРП в соответствиис РК IV, поэтому эта группа больных была рассмотрена нами в рамках ФРП какгиперчувствительность к рефлюксам.75Итак, у 14 (13,7%) больных диагностировано такое функциональноерасстройство, как гиперчувствительность к рефлюксам. В доступной намлитературе сведения о частоте сочетания СРК с гиперчувствительностьюпищевода к рефлюксам нам не встретились. Это связано, на наш взгляд, с тем,что это расстройство было выделено в самостоятельную нозологическуюформу лишь в 2016г в ходе Римского консенсуса IV, поэтому работ поизучению его сочетания с СРК на сегодняшний день практически нет.У 40 больных индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюксовоказался отрицательным.
Таким образом, у этих больных несомненно имеютсяФРП, ведь к современным диагностическим критериям ФРП относятся, помимоотсутствия органической патологии пищевода и больших расстройствмоторики, также доказанное отсутствие связи симптомов с рефлюксами [173].В этих случаях конкретная форма ФРП определяется доминирующимпищеводным симптомом. Так, у 30 (29,4%) больных с изжогой диагностированафункциональная изжога, у 9 (8,8%) с ощущением кома в горле – ком и у 1(0,98%) с болью в грудной клетке – функциональная грудная боль.Литературные данные о частоте сочетания СРК с ФРП на сегодняшнийдень неоднозначны.
В первую очередь, это связано с меняющимися напротяжении последних лет представлениями о ФР ЖКТ и об изменении ихдиагностических критериев [43]. Как отмечает de Bortoli N. и соавт. (2017), такназываемый кислоточувствительный пищевод в РК II был включен в группуфункциональной изжоги, а в ходе пересмотра РК III был отнесен к спектруНЭРБ [47]. Так же менялось и клиническое определение функциональнойизжоги [23]. Многими авторами также отмечается недостаточно высокийуровень проведения многих исследований, когда, например, оценка частотысочетанияфункциональнойизжогисСРКосновываетсятольконаанкетировании пациентов, при этом инструментальное подтверждение диагнозане проводится.
Также и разделение больных с изжогой на группы ГЭРБ, НЭРБифункциональнойизжогипроводитсядиагностических методов [47,43].76безприменениясовременныхПо нашим данным, самым распространенным ФРП у больных СРКявляется функциональная изжога – она отмечалась у пациентов с СРК в 29,4%случаев. С этим согласны целый ряд авторов [215,43]. Другие считают, чтораспространенность СРК у пациентов с функциональной изжогой достигает77% [42]. В исследовании Lee KJ. и соавт. (2013) показано, что СРК чащесочетается с функциональной изжогой (39%), чем с ГЭРБ (17%) или НЭРБ(23%) [125]. В мультицентровом исследовании, проведенном в 2016 г в КитаеYao X. и соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
