Диссертация (1140247), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Так, еще в 90-е годы Costantini M. и соавт. (1993) получилиданные о том, что во время теста с растяжением пищевода баллоном пациентыс СРК демонстрируют более низкие пороги возникновения пищеводныхсимптомов в сравнении со здоровыми волонтерами.
При этом у них неотмечаются расстройства пищеводной моторики или понижение базальногодавления в пищеводе [39]. В исследовании Trimble KC. и соавт. (1995)показано, что пациенты с СРК имеют пониженный болевой порог в прямойкишке в сравнении со здоровыми людьми, а также у них одновременно сниженпорог чувствительности в пищеводе при проведении провокационных тестов27[202].
Pehlivanov N. и соавт. (2001) в своем исследовании выявили тесную связьмежду эпизодами изжоги у больных с СРК и патологической длительностьюсокращения длинных продольных мыщц пищевода. Авторами делаетсяпредположение о наличии сочетанных двигательных расстройств пищевода итолстой кишки у больных с СРК, имеющих пищеводные расстройства [160].На современном этапе частое сочетание СРК и ФРП подтверждаетсямногими исследованиями.
Высокие уровни перекреста СРК и функциональнойизжоги отмечены в работах Zentilin P. и соавт. (2017) и de Bortoli N. и соавт.(2013) [215,43].В исследовании 2016 года, проведенном de Bortoli N. и соавт. ивключившем 697 пациентов с изжогой, получен уровень перекреста СРК сфункциональнойизжогойв77%,астакимсостоянием,какгиперчувствительный пищевод, – в 48,2% [42]. В исследовании Mudipalli RS исоавт.
(2007), проводивших изучение частоты перекреста функциональнойгрудной боли с другими ФР ЖКТ, показан перекрест с СРК в 27% [145].Таким образом, представленные литературные данные свидетельствуют обобщих механизмах, лежащих в основе overlap-синдрома «пищевод-СРК». Впредставленных выше научных исследованиях продемонстрирована общностьэтих механизмов. Как для ФРП, так и для СРК характерны такиепатогенетическиемеханизмы,нарушение центральнойкакобработкивисцеральнаявисцеральныхгиперчувствительность,сигналов, нарушениедвигательной функции органов [3].
Также может иметься перекрест между СРКи ГЭРБ.Следуетподчеркнуть,чтодиагностическиекритерииФРПчастоподвергаются пересмотру. Неслучайно уже в 2018 году некоторые авторы даликритическую оценку РК IV, считая, что так называемый гиперчувствительныйпищевод должен относиться к спектру ГЭРБ, а не к ФРП [77]. Такжеподвергаютсякритикетакиеинструментыустановлениявременнойвзаимосвязи между симптомами и рефлюксами, как индекс симптома и индекс28возможной ассоциации симптомов и рефлюксов. Некоторыми исследователямиотмечается высокий уровень субъективности этих индексов, связанный сразличной чувствительностью пациентов к симптомам и их неаккуратнойфиксацией во время исследования [77,78,82]. Предлагается вместо нихиспользовать в дифференциальной диагностике пищеводных расстройств такиепоказатели, как среднее ночное значение базовой кривой импеданса (MNBI) ииндекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны(PSPW) [77,94,182].
Так, по мнению авторов, низкие значения индекса PSPWотражают нарушение химического клиренса пищевода [45,83,159], что влечетза собой персистирование в пищеводе едкого рефлюктата и нарушениецелостности его слизистой, отражаемого в виде снижения показателей MNBI[136,84,80,81].
Однако, для уточнения диагностической ценности этихпоказателей необходимы дальнейшие исследования.В представленном литературном обзоре мы, в основном, ориентировалисьна РК IV и на данные исследователей, дополняющих представления о ФРП,изложенные в РК IV. Несомненно, что большая часть научных сведенийполучена на основе применения таких методов, как эндоскопия пищевода сбиопсиейиморфологическимимпедансометрияиМВР.изучениемПричемэтибиоптатов,суточнаяисследованиярН-касаютсяпреимущественно изолированных форм расстройств пищевода и лишьотдельные работы – их сочетания с СРК. В этой связи нами предпринятапопытка изучить пищеводные расстройства у больных с СРК с применениемрентгенологического, эндоскопического, морфологического методов, а также спомощью суточной комбинированной рН-импедансометрии.29ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1.
Методы исследования2.1.1. Методы верификации СРКОбследованиебольныхсСРКпроводилосьнабазеотделениягастроэнтерологии №1 УКБ №1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ имениИ.М.Сеченова Минздрава России с 2012 по 2017 годы. За этот период вотделении обследовано 750 больных с СРК (в нашем исследованиианализировались данные 544 из них в возрасте от 18 до 55 лет). Диагноз СРКверифицировался на основании исключения органической патологии толстойкишки. Для этого каждый больной проходил комплексное обследование,включающееследующиеметоды:клиническийанализ,лабораторныеисследования (общий и биохимический анализ крови и мочи, исследование АТк тканевой глутаминазе, к глиадину, уровень секреторного иммуноглобулина А,общий анализ кала, активность эластазы в кале, уровень фекальногокальпротектина в кале, углеводный тест на уровень лактазы в кале), ЭКГ, УЗИорганов брюшной полости, ирригоскопию, колоноскопию с биопсией толстой итонкой кишки, ЭГДС с биопсией постбульбарного отдела тонкой кишки,психометрическое тестирование.
Также, по показаниям каждый больной былконсультирован урологом, гинекологом, неврологом-вегетологом и, принеобходимости, психиатром.Отбор больных с СРК и пищеводными симптомами для настоящегоисследования проводился с помощью специально разработанной комплекснойкомпьютерной программы СУБД СИПСИТЕСТ 9.0 (приложение Access).
Этапрограмма включает в себя электронный архив отделения и позволяет работатьс ней в режиме online для анализа психо-вегетативного статуса и коморбидныхсимптомов у больных с СРК.Пищеводные симптомы были представлены изжогой (иногда в сочетании сотрыжкой), ощущением кома в горле и болью в грудной клетке.302.1.2. Методы исследования, направленные на исключение внепищеводныхпричин возникновения симптомовВсем пациентам с жалобами на ощущение кома в горле было проведеноЛОР-обследование, включающее проведение ларингоскопии, а также УЗИщитовидной железы. При этом в ходе УЗИ оценивалось также состояниерегионарных лимфоузлов и возможные структурные аномалии в этой зоне.Пациенты с жалобами на боль в грудной клетке проходили тщательноеобследованиевкардиологическихотделенияхразличныхлечебныхучреждений.
Им проводилось ЭКГ-мониторирование по Холтеру, ЭХО-КГ,проба с физической нагрузкой, а также коронароангиография. В тех случаях,когдакардиальнаяпатологияневыявлялась,больныепоступаливгастроэнтерологическое отделение для дальнейшего обследования и выясненияпричины боли. В случаях хотя бы минимального сомнения в отношенииналичия кардиальной патологии пациенты не включались в настоящееисследование.Также пациентам с болью в грудной клетке проводилось обследование,направленное на исключение заболеваний позвоночника и костно-суставнойсистемы в этой зоне.2.1.3. Методы дополнительного обследования больных с пищеводнымисимптомамиВсем больным с СРК, имеющим пищеводные симптомы, для уточненияхарактера пищеводных расстройств проводились следующие исследования:1.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудкаВ ходе исследования изучались форма и объем органов, функциональноесостояние и целостность слизистой, а также работа сфинктерных и круговыхмыщц в стенках органов.2. Эзофагогастродуоденоскопия (фиброскоп Olympus, Япония)31Проведение этого исследования было направлено, прежде всего, навыявление воспалительных изменений в пищеводе.
Особое внимание уделялосьвыявлению эзофагита специфической этиологии, в частности, эозинофильного,вирусного, кандидозного. В таких случаях проводилась биопсия пищевода споследующим морфологическим исследованием биоптатов.3.13СуреазныйдыхательныйтестдляопределенияналичияHelicobacter pyloriАнализ выдыхаемого воздуха проводился на инфракрасном спектрометреIRISTM (WAT, Германия). Измеряемым показателем являлась δ – относительнаяразница между отношением13С/12С, определяемым в исследуемых пробахвыдыхаемого воздуха (Rx = (13C/12C)x), и стандартным изотопным отношением(Rstd = (13C/12C)std), измеряемая в частях на тысячу.δ = (Rx/Rstd – 1) x 1000, где Rstd = 0,011237 для углерода.Тест считался отрицательным при δ < 3,5‰, слабо положительным при δот 3,5‰ до 5‰, положительным при δ от 5,1‰ до 20‰ и резко положительнымпри δ ≥ 20‰.4. Суточная комбинированная рН-импедансометрия (ZepHr, SandHillScientific, США)В основе импедансометрии (Z) лежит измерение сопротивления тканей истенок полых органов переменному электрическому току.
Физическая формулаимпеданса Z=E/I показывает, что его величина (Z), это отношение мощноститока (E) к силе переменного тока (I). Сопротивление среды зависит от ионнойконцентрации. Так, ионная концентрация газа очень низкая, но импеданс еговысокий, поэтому газ плохо проводит электрический ток.
В жидкости импеданснамного ниже, жидкости достаточно хорошо проводят ток. Катетер дляимпедансометрии представляет собой поливиниловую трубку, внутри которойнаходятся тонкие провода, идущие к паре электродов. Каждая пара такихэлектродов образует один импедансный измерительный сегмент. При этомпеременный ток, который подается в цепь, проходит от одного кольца кдругому по дуге вокруг изолятора. При прохождении газового болюса вокруг32измерительного сегмента, импеданс возрастает, а при появлении жидкогоснижается.
Учитывая, что на катетере находится 6 таких измерительныхсегментов, можно получить информацию о местонахождении болюса инаправлении его движения. Шесть пар металлических электродов расположенына катетере с промежутком в 2 см, что позволяет регистрировать импеданс навысоте 3, 5, 7, 9, 15 и 17 см от вершины катетера. Показания с каждого каналазаписываются в память прибора со скоростью 50 в минуту и затемрасшифровываются компьютером. Экспериментально разработчиками былоустановлено, что цилиндрическая форма электрода, а также длина в 4 мм ирасстояние между электродами в 2 см позволяет наиболее точно измерятьимпеданс и снизить долю погрешностей к минимуму (рис.
2.1).Рис. 2.1. Схематичное изображение катетеров для рН-импедансометрии.Расположение и количество рН-электродов также может различаться.Обычно зонд имеет два рН-электрода, располагающихся на расстоянии 10 смдруг от друга.Для правильного проведения исследования необходимо установитьнижний рН-электрод на расстоянии 5 см выше нижнего пищеводногосфинктера (НПС). Для этого вместе с аппаратом для рН-импедансометриииспользуетсялокаторНПСAirFlow™.Этовоздушныйинфузордляопределения границ НПС посредством регистрации давления во времямедленного протягивания зонда из желудка (рис. 2.2).33Рис. 2.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
