Диссертация (1140247), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Более того, эти параметрывзаимодействия «мозг-пищеварительный тракт», в свою очередь, влияют навыраженность проявлений со стороны ЦНС.Таким образом, ФР ЖКТ – это продукт взаимодействия психосоциальныхфакторов и измененной физиологии ЖКТ через ось мозг-пищеварительныйтракт [59,105].1.2. Функциональные расстройства пищеводаВ связи с поставленными задачами и целью нас в большей степениинтересовали литературные сведения о ФРП и их сочетании с СРК, а такжесообщения о методах современной диагностики этих состояний.ФРПотсутствииопределяютсявыявляемыхкакхроническиеструктурных,пищеводныесимптомыпривоспалительных,моторныхилиметаболических механизмов в качестве их этиологического фактора [173].Существует несколько единых диагностических требований, которыедолжны выполняться при установке диагноза любого ФРП (РК IV, 2016 г):1. Ключевым принципом для всех ФРП является исключение любыхструктурных или макроскопических изменений слизистой пищевода,которые могли бы вызвать возникновение пищеводных симптомов [85].В дополнение к этому необходимо тщательное исключение патологии11ЛОР-органов, сердечной и легочной патологии.
При подозрении нафункциональную дисфагию необходимо также исключение каких-либоструктурных аномалий в этой зоне, увеличенных лимфоузлов иобъемных образований.2. Возникновение симптомов по меньшей мере в течение трех месяцев,при этом должно пройти не менее 6 месяцев с момента первоговозникновения жалоб до установки диагноза ФРП. В дополнение кэтому,необходимоучитыватьпороговыезначениячастотывозникновения симптома для разграничения пациентов с ФРП издоровых людей. Такие пороги устанавливаются на основании широкихпопуляционных исследований, целью которых является изучениечастоты встречаемости различных симптомов в популяции пациентов ине-пациентов.
Ориентирование на такие пороговые значения позволяетсущественно снизить риск недооценки частоты структурных измененийи установить хронологию симптомов.3. ГЭРБ и эозинофильный эзофагит должны быть исключены в качествепричины возникновения симптомов. Диагноз ФРП устанавливается наоснованиидоказанноговозникновениемотсутствиясвязисимптома.гиперчувствительностькмеждурефлюксомИсключениемрефлюксам,прииявляетсякоторойсимптомыпровоцируются физиологическими рефлюксами.4. Наконец, необходимо исключение больших расстройств моторикипищевода.
Эти расстройства связаны с нарушением прохожденияболюса по пищеводу и не встречаются в контрольных популяциях [30].Особенно важным представляется исключение ГЭРБ. При этом уровеньиспользуемыхметодовкислотосупрессивнойобследованиятерапии,нерН-метрияоговариваетсяили(эффективностьрН-импедансометрия).Рекомендуется лишь в каждом конкретном случае использовать наиболееинформативные методы из имеющихся в распоряжении. Вместе с темнеобходимо подчеркнуть, что использование рН-импедансометрии вместо12традиционной рН-метрии позволяет в значительной степени улучшить качестводиагностики расстройств, связанных с рефлюксами, так как роль слабокислыхрефлюксов (рН которых находится в диапазоне от 4 до 7) в возникновениисимптомов была доказана в многочисленных исследованиях [5,7].
Споявлением в арсенале клиницистов рН-импедансометрии стало возможнымдиагностировать такое расстройство, как гиперчувствительность к некислымрефлюксам.Участившиеся случаи выявления эозинофильного эзофагита и тот факт,что при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) без биопсии исключить даннуюпатологию невозможно, привели к тому, что теперь в диагностическихалгоритмах Rome IV рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ сбарием и рутинная ЭГДС заменены на обязательное проведение ЭГДС сбиопсией [53]. Однако, такие рекомендации у многих исследователей вызываюткритику.
Так, многими авторами подчеркивается, что для эозинофильногоэзофагита не характерны такие клинические проявления, как изжога и боль вгрудной клетке, и если они присутствуют, то сопровождаются дисфагией [141].Более того, при отсутствии дисфагии и застревания пищи в пищеводе высокоесодержание эозинофилов в эпителии не является специфичным признакомэозинофильного эзофагита [171] и проведение биопсий нецелесообразно[49,132].Двигательные нарушения пищевода, такие как большие расстройствамоторики (ахалазия или обструкция пищеводно-желудочного перехода,дистальный эзофагоспазм, пищевод jackhammer (пищевод по типу «отбойногомолотка»),отсутствиесократимостипищевода)остаютсякритериямиисключения [30].
Несмотря на то, что лучше оценить двигательные процессы иобеспечить высокую диагностическую чувствительность позволяет манометриявысокого разрешения (МВР), рекомендуется использовать любые доступныеманометрические методы [1,90,178]. В свою очередь, малые расстройствамоторики (высокоамплитудные перистальтические сокращения (пищеводщелкунчика),другиеизмененияволн13сокращения,неэффективнаяперистальтикаотнизкоамплитудныхсокращенийдоразрывоввперистальтическом контуре) не исключают диагноз ФРП.
Такое разделениеосновано на невозможности определить базовое расстройство при малыхнарушениях моторики, отсутствии прямой взаимосвязи между двигательныминарушениями и возникновением симптомов, а также на неудовлетворительномответе на лечение, направленное только на устранение двигательныхнарушений [17,20].1.3. Классификация функциональных расстройств пищеводаСовременная классификация ФРП выглядит следующим образом (РК IV,2016 год):А1.
Функциональная боль в грудной клеткеА2. Функциональная изжогаА3. Гиперчувствительность к рефлюксамА4. Ком в горлеА5. Функциональная дисфагия1.3.1. Функциональная боль в грудной клеткеФункциональная боль в грудной клетке (ФБГК) определяется какпериодическивозникающая(преимущественно,необъяснимаязагрудинная)больвгруднойпредположительноклеткепищеводногопроисхождения и висцеральной природы, которая не может быть объясненарефлюксной болезнью, какими-либо процессами в слизистой пищевода илинарушениями его моторики [173].Достоверная распространенность ФБГК неизвестна, так как она являетсядиагнозом исключения, однако расчеты могут в какой-то степени основыватьсяна данных о распространенности некардиогенной боли в грудной клетке(НКБГК).ПопуляционныеисследованияоцениваютраспространенностьНКБГК в 19-33% [130,63] с равной встречаемостью среди мужчин и женщин,14однако женщины чаще обращаются в отделения неотложной помощи, чеммужчины [144].
НКБГК чаще встречается у пациентов 45-55 лет и наиболеераспространена у женщин моложе 25 лет [63]. Распространенность значительнониже в низкоразвитых странах. В мета-анализе, проведенном Ford AC с соавт.наоснованиивсехдоступныхисследований,показанаобъединеннаяраспространенность НКБГК на уровне 13% [75]. Учитывая, что в группуНКБГК входят, помимо ФГБК, такие состояния, как ГЭРБ, эозинофильныйэзофагит, расстройства моторики пищевода, истинная распространенностьФГБК значительно меньше, чем НКБГК.
Например, Fass с соавт. считает, что вкогорте НКБГК 50-60% приходится на ГЭРБ, 15-18% - расстройства моторикипищевода и всего 32-35% составляют истинную ФБГК [69]. По даннымисследования, проведенного Drossman с соавт., распространенность ФБГКсоставляет 13,6% среди 8250 жителей США [60].Диагностические критерии для ФБГК должны включать все из следующих:1. Загрудинная боль или дискомфорт;2. Отсутствие ассоциации с изжогой или дисфагией;3.Доказанноеотсутствиесвязивозникновенияболисгастроэзофагеальными рефлюксами, а также отсутствие эозинофильногоэзофагита;4.
Отсутствие больших расстройств моторики.Патофизиологические механизмы, лежащие в основе возникновенияФБГК, были изучены в ходе многочисленных исследований. К такиммеханизмамотносятся:пищеводнаярезультате периферическойнарушениецентральнойгиперчувствительностьи/или центральнойобработки[101,167]сенситизациивисцеральныхстимуловв[147,100],[101,110],незначительные изменения моторной функции [52,160], измененная автономнаярегуляция [201,115] и психологические расстройства [61,64-66].Клиническое обследование. Как уже упоминалось ранее, на первом этапенеобходимо исключить патологию сердечно-сосудистой системы. Как былопоказано несколькими авторами, анамнез и характеристики боли (локализация15и иррадиация) не позволяют провести дифференциальный диагноз междукардиальной и пищеводной болью [150]. В отдельных работах сообщаетсятакже о перекресте между стенокардией и пищеводной болью в грудной клетке[26]. Поэтому тщательное обследование у кардиолога, включая проведениекоронароангиографии, является обязательным.Следующим этапом диагностического поиска, по данным зарубежнойлитературы и Римского фонда, является пробное назначение ингибиторовпротонной помпы (ИПП) на 2-3 месяца [74].
Это позволяет существенносокращать затраты на дорогостоящие исследования [154]. Сообщается также овысокой чувствительности (69-95%) и специфичности (67-98%) этого теста[74,154,209]. В двух проведенных мета-анализах, посвященных изучению ИППтеста при НКБГК, показана его большая диагностическая ценность посравнению с 24-часовым мониторированием рН в пищеводе и ЭГДС [40,207].Однако, такая тактика не представляется оптимальной [9]. В Россиитрадиционно обследование таких пациентов начинается с проведения ЭГДС,что дает возможность сразу исключить органическое поражение верхнихотделов ЖКТ. Однако, по данным зарубежных авторов, диагностическаяценность ЭГДС при НКБГК невелика [26,87]. Так, в обширном исследовании,включившим 3688 пациентов, показано, что у 44% при проведении ЭГДСпатологии выявлено не было, у 19,4% был выявлен эрозивный эзофагит [54].Другими находками были: у 3,6% стриктуры пищевода, у 4,4% - пищеводБаррета, у 2% - пептическая язва и у 28,6% грыжа пищеводного отверстиядиафрагмы (ГПОД).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
