Диссертация (1140247), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Обследование пациентов и путь к постановкедиагноза начинается так же, как и при функциональной изжоге21сэндоскопического исследования для исключения всей органической патологиипищевода,причемжелательнымявляетсятакжепроведениебиопсии[53,86,163]. Ряд зарубежных авторов рекомендует перед выполнением ЭГДСпроводить пробную терапию ИПП [74], причем именно отсутствие эффекта отнее рассматривается как повод заподозрить у пациента гиперчувствительностьк рефлюксам или функциональную изжогу [72]. Ключевую роль в диагностикегиперчувствительностикрефлюксамиграет,несомненно,рН-импедансометрия, так как она позволяет рассчитать время экспозиции кислотыв пищеводе и выявить гиперчувствительность ко всем видам рефлюксов, а нетолько к кислым, в отличие от рН-метрии [217,31]. При этом необходимымявляется качественное заполнение пациентом дневника на протяжении всеговремени исследования [158], так как это позволяет более точно рассчитатьиндексвозможнойассоциациисимптомовирефлюксов.Диагнозгиперчувствительности к рефлюксам устанавливается в тех случаях, когдаудается доказать связь между симптомами и физиологическими рефлюксами(то есть теми, параметры которых не выходят за рамки нормальных значений)[158].1.3.4.
КомОщущениекомавгорлеопределяетсякакпостоянноеилиперемежающееся безболезненное ощущение комка или инородного тела вгорле, локализованное по средней линии между щитовидным хрящом ияремной ямкой. Это ощущение более выражено между приемами пищи и можетуменьшаться во время глотания [173].Ком является достаточно распространенным симптомом и встречается у4% пациентов, обратившихся к оториноларингологам.
До 46% здоровых людейсообщают о периодически возникающем ощущении кома в горле, при этом пикприходится на средний возраст с одинаковой частотой у мужчин и женщин[23]. Если удается исключить вторичные причины кома, то его естественноетечение доброкачественное, хотя и хроническое. Так, у 75% больных симптомы22сохраняются на протяжении, как минимум, трех лет, а у половины отмечаютсячерез 7 лет [175].Диагностические критерии для кома должны включать все из следующих:1.
Постоянное или периодическое безболезненное ощущение комка илиинородного тела в горле при отсутствии структурных изменений по даннымфизикального обследования, ларингоскопии и эндоскопии,А. Ощущение возникает между приемами пищи,Б. Отсутствует дисфагия или одинофагия,В. Отсутствуют участки желудочной метаплазии в пищеводе;2.Доказанноеотсутствиесвязивозникновениякомасгастроэзофагеальными рефлюксами и отсутствие эозинофильного эзофагита;3. Отсутствие больших расстройств моторики.Патофизиологическиемеханизмы.Также,какипридругихфункциональных расстройствах, основным патофизиологическим механизмомпри коме считается висцеральная гиперчувствительность [34]. Большоезначение придается также психологическим факторам, недаром ранее эторасстройство называлось «истерический ком». И хотя впоследствии былопоказано, что среди пациентов с комом не отмечается более высокий процентистерии, у них была отмечена четкая связь симптомов со стрессом и другимисильными эмоциями [96].
В нескольких исследованиях отмечены болеевысокие уровни депрессии и тревоги у пациентов с комом [51], в другихисследованиях говорится об отсутствии различий в психиатрическом статусе упациентов с комом и в контрольной популяции [99,143].Клиническое обследование. На сегодняшний день не существует какоголибо биомаркера или «золотого стандарта» в диагностике кома. Диагнозосновывается на тщательно собранных жалобах и анамнезе, при отсутствиикаких-либо структурных или органических изменений [123,23]. При расспросебольного необходимо убедиться, что у него нет дисфагии или другихтревожных симптомов.
Сопутствующая кому боль, потеря веса, одино- илидисфагия исключают диагноз функционального заболевания и требует23исключения неопластического процесса [50]. При осмотре больного важнообратить внимание на наличие каких-либо структурных аномалий в этой зонеи/или лимфаденопатии.
В любом случае, тщательное ЛОР-обследование,включающее ларингоскопию, а также УЗИ щитовидной железы должны бытьпроведены [95].Следующимвозможнойэтапомпричиныдиагностикивозникновенияявляетсяисключениесимптомов[34].ГЭРБкакОптимальнымпредставляется проведение эндоскопического исследования, так как онопозволяет наряду с ГЭРБ и эозинофильным эзофагитом выявить участкижелудочнойметаплазиивпищеводе,которыемогутбытьпричинойвозникновения кома [123,206]. Так, в нескольких исследованиях было показано,что абляция гетеротопической желудочной слизистой в пищеводе можетпривести к уменьшению ощущения кома у этих больных [24,116].Дальнейшая тактика обследования пациентов предполагает проведениерН- или рН-импедансометрии для исключения связи возникновения кома срефлюксами [23].Заключительным этапом является проведение манометрии пищевода дляисключения больших расстройств моторики [6,143].1.3.5.
Функциональная дисфагияФункциональная дисфагия определяется как ощущение застревания пищиили ненормального ее прохождения по пищеводу при отсутствии структурныхизменений, повреждений слизистой или двигательных нарушений [173].Истинная распространенность функциональной дисфагии неизвестна, нопредполагается, что она невелика. В одном из исследований, включившим 600человек 50-79 лет, методом анкетирования выявлена распространенностьнеисследованной дисфагии на уровне 3% [129]. По данным другихисследований, частота встречаемости дисфагии колеблется в пределах 0,6-8%[60]. При этом уровень распространенности функциональной дисфагии еще24ниже, так как у 80% пациентов с дисфагией в процессе обследованиявыявляютсявысокоточныхорганическиепричиныметодовобследования,высокочастотныйультразвук,[128,174].таких,количествоСпоявлениемкакслучаевМВР,новыхEndoFLIP,верифицированнойфункциональной дисфагии неуклонно снижается [93].
Таким образом,функциональная дисфагия является самой редкой из всех ФРП [60].Диагностические критерии для функциональной дисфагии должнывключать все из следующих:1. Чувство застревания твердой или жидкой пищи, ее временноенахождение в пищеводе или ненормальное прохождение по нему;2. Доказанное отсутствие связи симптомов со структурными изменениямиили повреждениями слизистой;3.
Доказанное отсутствие связи симптомов с гастроэзофагеальнымирефлюксами и отсутствие эозинофильного эзофагита;4. Отсутствие больших расстройств моторики.Патофизиологические механизмы. В качестве основных механизмовразвития функциональной дисфагии рассматриваются малые нарушениямоторики пищевода и изменения висцеральной чувствительности.
Так, в рядеисследований показана роль фрагментированной перистальтики [108,172] инеэффективной моторики [204,41] в развитии симптомов дисфагии. Другимиисследователями установлена роль нарушенного сенсорного восприятия впищеводе в формировании симптомов [28,124]. В основном, нарушения всенсорном восприятии осуществляются за счет периферической сенситизации[137,196].Внесколькихисследованияхтакжеподчеркиваетсярольпсихологических факторов в возникновении функциональной дисфагии [23].Клиническое обследование. Клиническое обследование начинается стщательного сбора жалоб и анамнеза, в процессе которого можно заподозритьорофарингеальную дисфагию, а также выявить сопутствующие симптомы,такие, как ком, одинофагия, ксеростомия.
Инструментальное обследованиедолжно начинаться с эндоскопического исследования с биопсией, а также25рентгенологического исследования с барием для выявления тонких стриктур,больших расстройств моторики и ГПОД [156]. В случае отсутствияпатологических изменений на этом этапе диагностики, для более тонкой оценкидвижения болюса по пищеводу проводится МВР, желательно в комбинации симпедансометрией[76,119].Приэтоммогутбытьвыявленымалыерасстройства моторики, которые вносят вклад в формирование дисфагии у 1/32/3 пациентов [38,165].
Метод высокочастотного ультразвука позволяетвыявить дискоординацию между сокращениями циркулярных и продольныхмышц пищевода, однако этот метод недоступен для широкого применения вклинической практике [108].1.4. Коморбидные пищеводные расстройства при СРКУместно напомнить, что согласно определению, ФР ЖКТ – расстройствавзаимодействия ЦНС и пищеварительного тракта – это группа расстройств,классифицируемая по желудочно-кишечным симптомам, относящимся к любойкомбинации из: нарушения моторики, висцеральной гиперчувствительности,изменению функции слизистой оболочки и ее иммунной функции, перестройкикишечной микробиоты и изменению деятельности ЦНС [173]. С учетомданного определения становится очевидным, что ФРП могут сочетаться сфункциональными расстройствами других отделов ЖКТ [11,42,145,168].
Наспредметно интересовал вопрос об ассоциации синдрома раздраженной толстойкишки с расстройствами пищевода.В последние два десятилетия интерес многих исследователей вызывал тотфакт, что у большого числа больных с СРК отмечается его перекрест с ГЭРБ, ичто его высокая частота не может быть объяснена случайными причинами[107,35].
Большое количество популяционных исследований с использованиемвалидизированных опросников показало, что как ГЭРБ возникает у большойчасти больных с СРК [106,198,103], так и, наоборот, СРК часто отмечается убольных с ГЭРБ [162,92]. Некоторыми исследователями даже было высказано26предположение о том, что СРК и ГЭРБ – это проявления одной болезни, а несочетание двух разных заболеваний [89]. Несомненным, однако, являлся тотфакт, что имеются общие патофизиологические механизмы, лежащие в основеформирования СРК и ГЭРБ [107,109,36].Дальнейшие исследования, проведенные уже с применением современныхдиагностических методов, таких, как рН-импедансометрия, показали, что придолжном разделении больных с симптомами ГЭР на подгруппы (ГЭРБ, НЭРБ ифункциональная изжога) перекрест СРК с ГЭРБ оказывается не таким частым.Так, в исследовании Lee KJ. и соавт.
(2009) показано, что СРК значительночаще встречается у больных с функциональной изжогой (39%), чем с НЭРБ(23%) и тем более, с ГЭРБ (17%) [125]. В недавнем исследовании de Bortoli N. исоавт. (2016) приводятся еще более впечатляющие цифры: СРК сочетается сфункциональной изжогой в 77%, тогда как с ГЭРБ и гиперчувствительнымпищеводом (т.н. изжогой, связанной с рефлюксами) – в 33% случаев [42].Таким образом, при тщательном обследовании пациентов с изжогойстановится очевидным, что СРК гораздо чаще сочетается с функциональнойизжогой. Основанием для этого являются общие патогенетические механизмы,лежащиевосноверазвитиявсехФРЖКТ:висцеральнаягиперчувствительность, нарушение центральной обработки висцеральныхстимулов, нарушение моторики и др. [3].Общность механизмов развития СРК и ФРП показана во многихисследованиях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
