Диссертация (1140247), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Учитывая, что клиническим проявлением эозинофильногоэзофагита может быть боль в грудной клетке, его исключение также должнобыть в протоколе обследования при ФБГК [21]. Опухоли пищевода редкоманифестируют только болью за грудиной, как правило, она сочетается сдисфагией. Так, в исследовании, включившем 307 больных с карциномойпищевода, только у 2 (<1%) отмечалась изолированная боль в грудной клетке[91].16Манометрия пищевода остается лучшим методом в выявлении моторныхнарушений. Однако, у 70% больных с НКБГК моторные нарушенияотсутствуют [161]. Даже у 30% с расстройствами моторики взаимосвязь междудвигательными нарушениями и болью в грудной клетке остается неясной; больможет не совпадать с ними по времени.
Ахалазия в группе НКБГК встречаетсяредко [161], несмотря на то, что у 48-64% пациентов с ахалазией отмечаетсяболь в грудной клетке [32].Проведение рН-метрии позволяет оценить время экспозиции кислоты впищеводе [6,8,9], что необходимо для дифференциальной диагностики междуГЭРБ и ФБГК.
Использование беспроводной капсулы для рН-мониторингаулучшает на 10% диагностику повышения времени экспозиции кислоты впищеводе и на 21% повышает вероятность возникновения у пациентасимптомов за время исследования. Таким образом, может быть полученаважная информация для выявления ГЭРБ как причины боли у 19,4% НКБГК[166].Использование рН-импедансометрии обеспечивает выявление всех видоврефлюксов, однако данных о роли некислых рефлюксов в возникновенииНКБГК недостаточно [217]. Окончательно установить диагноз ФБГК позволяетдоказанное отсутствие связи между рефлюксами и возникновением боли, тоесть на основании отрицательного индекса возможной ассоциации симптомов ирефлюксов.Для установления связи между симптомами и рефлюксами используетсядва вида индексов: индекс симптома (SI) и индекс возможной ассоциациисимптомов и рефлюксов (SAP).
Индекс симптома представляет собой простоеотношение симптомов, связанных с рефлюксами, к общему числу возникших упациента симптомов [78]. Значение этого индекса искажается при малом илислишком большом количестве симптомов [120]. В свою очередь, индексвозможнойассоциациистатистическийсимптомовпоказатель,ирефлюксовучитывающийпредставляетдлительностьсобойисследования,количество рефлюксов, количество симптомов, а также количество симптомов,17связанных с рефлюксами [78]. Индекс считается положительным привероятности связи шансов <5% (что соответствует значению p<0,05 илирассчитанному SAP > 95%).
Корелляция между двумя этими индексами несовсем отчетливая [217,134]. Кроме того, до конца не решен вопрос о том,какой именно временной интервал может достоверно определять взаимосвязьрефлюкса и симптома. Однозначным является лишь то, что чем большеколичество рефлюксов, тем точнее удается рассчитать их связь с симптомами[194].1.3.2. Функциональная изжогаФункциональная изжога определяется как загрудинная жгущая боль илидискомфорт, не поддающийся адекватной антисекреторной терапии, приотсутствииГЭРБ, патогистологическихизмененийслизистой, большихрасстройств моторики и структурных изменений [173].Эпидемиологические исследования по функциональной изжоге оченьскудны.
Ранее около 70% пациентов с изжогой, у которых не выявлялисьмакроскопические изменения слизистой, обозначались как пациенты с НЭРБили функциональной изжогой [133]. С появлением рН-импедансометриираспространенность функциональной изжоги стала оцениваться на уровне 2139% [179,216]. При проведении рН-импедансометрии на фоне приема ИППраспространенность возрастает до 35-75% в соответствии с диагностическимикритериями импедансометрии [217,79,134]. Однако, необходимо учитывать, чторечь идет о тщательно отобранных пациентах в специализированных центрах,поэтому такие данные не соответствуют ситуации в популяции в целом.Диагностические критерии для функциональной изжоги должны включатьвсе из следующих:1. Жгущая загрудинная боль или дискомфорт;2.
Отсутствие эффекта от адекватной антисекреторной терапии;183.Доказанноеотсутствиесвязивозникновенияизжогисгастроэзофагеальными рефлюксами, а также отсутствие эозинофильногоэзофагита;4. Отсутствие больших расстройств моторики.Патофизиологические механизмы. Основной причиной возникновенияфункциональной изжоги считается нарушение висцерального восприятия [73].В части исследований была показана роль повышенной проницаемостиэпителиального пищеводного барьера в возникновении изжоги [200,117].
Этобыло продемонстрировано как на примере расширенных межклеточныхпространств [111,183,205], так и низкой базовой кривой при импедансометрии[67,80]. В нескольких исследованиях были изучены также такие механизмы, какнарушение центральной обработки пищеводных сигналов [212,211]. При этомосновную роль в его изучении сыграли такие методы, как позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная магнитно-резонанснаявизуализация [113]. Ряд авторов отмечает также роль стресса и другихпсихологических воздействий в усилении симптомов изжоги [71,187]. Такжебыло показано, что у пациентов с функциональной изжогой уровень тревоги идепрессии выше в сравнении с больными ГЭРБ и НЭРБ [188].Клиническое обследование. После сбора жалоб и анамнеза, в ходекоторого необходимо установить наличие у больного именно изжоги,рекомендуется проведение эндоскопического исследования. Это необходимодля исключения всей органической патологии пищевода [112], причемжелательным является также проведение биопсии.
Ряд зарубежных автороврекомендует перед выполнением ЭГДС проводить пробную терапию ИПП[193] в режиме 2 раза в день в течение 6-8 недель. Пищеводная манометрия, какправило, проводится перед рН-метрией или рН-импедансометрией, так какпозволяет, помимо исключения больших моторных расстройств, установитьнахождение НПС и облегчает постановку зонда [164]. Преимущества рНимпедансометрии перед рН-метрией были неоднократно показаны в рядеисследований [2,4,217]. Так, при использовании рН-импедансометрии у19больных с рефрактерной изжогой распространенность функциональной изжогиснижается до 29% в сравнении с 39% при использовании изолированной рНметрии. Это происходит за счет выявления слабокислых рефлюксов иустановления их роли в возникновении симптомов [179].Диагноз функциональной изжоги основывается на отсутствии временнойсвязи между рефлюксами и изжогой (то есть, отрицательном индексевозможнойассоциациисимптомовирефлюксов)упациентовбезпатологических изменений в пищеводе по данным ЭГДС.1.3.3.
Гиперчувствительность к рефлюксамГиперчувствительностькрефлюксамопределяетсякакналичиепищеводных симптомов (изжоги и боли в грудной клетке) при отсутствииэндоскопических изменений и патологических рефлюксов по данным рНимпедансометрии, однако с доказанной триггерной ролью физиологическихрефлюксов в возникновении симптомов [173].Эпидемиологияираспространенностьгиперчувствительностикрефлюксам неизвестна, однако в какой-то мере можно опираться на данные ораспространенности НЭРБ.
В одном из исследований приводятся данные, чтосреди 71 больного НЭРБ (48% от 149 больных с симптомами ГЭРБ) менее, чему половины (45,1%) выявлялись патологические рефлюксы по данным рНимпедансометрии; у оставшихся 54,9% определялось нормальное времяэкспозиции кислоты. И только у 17,5% больных с нормальной экспозициейкислоты определялась ассоциация с симптомами, то есть выполнялиськритерии гиперчувствительности к рефлюксам [135]. С внедрением в широкуюклиническую практику рН-импедансометрии появилась возможность болеекачественной дифференцировки больных с НЭРБ на разные подгруппы. Так, висследовании с участием 329 пациентов с НЭРБ у 40% отмечалисьпатологические изменения при рН-импедансометрии и у 36% отмечаласькорреляция симптомов с рефлюксами при отсутствии патологических20рефлюксов, то есть гиперчувствительность к рефлюксам [185].
В другихисследованиях с использованием рН-импедансометрии показано, что у 65%больных с рефлюксными симптомами не выявляются эрозивные изменения впищеводе; из них у 40% отмечается истинная НЭРБ, у 25% функциональнаяизжога, у 20% выявляется кислото-чувствительный пищевод и у оставшихся15% - чувствительность к некислым рефлюксам [180,186]. Таким образом, 35%пациентов, которые по РК III относились к когорте НЭРБ, с отсутствиемпатологических рефлюксов, но чувствительные к физиологическим рефлюксам,составляют группу с гиперчувствительностью к рефлюксам [44].Диагностические критерии для гиперчувствительности к рефлюксамдолжны включать все из следующих:1.
Изжога или боль в грудной клетке;2. Нормальные эндоскопические данные и отсутствие эозинофильногоэзофагита;3. Отсутствие больших расстройств моторики;4. Доказанная триггерная роль рефлюксов в возникновении симптомов,несмотря на нормальное время экспозиции кислоты в пищеводе по данным рНили рН-импедансометрии.Патофизиологическиемеханизмы.Предполагается,чтопатофизиологические механизмы, лежащие в основе гиперчувствительности крефлюксам, схожи с таковыми при ФБГК и функциональной изжоге. К нимотноситсяпищеводнаягиперчувствительностьзасчетпериферической[137,214] и/или центральной [55] сенситизации, нарушение центральнойобработки висцеральных стимулов [177] и измененная автономная регуляция[115]. Также было показано, психологический стресс значительно усиливаетвосприятие пищеводных симптомов, вызванных инфузией кислоты [71,37].Отмечена сильная корреляция между гиперчувствительностью к рефлюксам ипаническими расстройствами, тревогой и депрессией [169].Клиническое обследование.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
