Диссертация (1140244), страница 9
Текст из файла (страница 9)
48 (56,5% ДИ: 46,4% - 66,1%) пациентовсчитали, что им грозит инвалидность и/или невозможность ходить, оставшиеся 37(43,5% ДИ: 33,9% - 53,6%) предполагали сохранение трудоспособности. 39 (45,9%ДИ: 36,1% - 55,9%) пациентов считали, что не смогут себя самостоятельнообслуживать, остальные 46 (54,1% ДИ: 44,1% - 63,9%) ожидали сохранениявозможности самообслуживания на достаточном уровне. Выяснено также, чтобольшая часть пациентов неправильно (33 (38,8% ДИ: 29,5% - 48,8%)) или неполностью правильно (34 (40,0% ДИ: 30,6% - 50,0%)) понимали причины их50болей в спине (всего 78,8%).
И только у 18 (21,2% ДИ: 14,0% - 30,1%) пациентовне было заблуждений на этот счет.При анкетировании также оценивалась структура неверных представленийпациентов о причинах и механизмах развития патологического процесса (Рисунок№ 3). Причиной своих болей в спине более половины пациентов – 56 (65,9% ДИ:56,0% - 74,8%) – считали грыжу межпозвоночного диска и/или защемлениеспинномозгового нерва, 4 пациента (4,7% ДИ: 1,9% - 10,0%) считали причинойболей смещение позвонков. У 7 пациентов из набранной группы (8,2% ДИ: 4,2% 14,7%) представления включали другие разные, но также неверные причины,например болезни почек, инфекционное заболевание, наличие клипсы шовногоматериала, спустившейся в нижние отделы позвоночного канала послеперенесенной в детстве операции по поводу астроцитомы полушария мозжечка.Только 45 (52,9% ДИ: 43,0% - 62,7%) пациентов отмечали какой-либо вкладмышечного напряжения в формирование болевого синдрома.Структура представлений пациентов с ХНЛ о причинахболи в спине (n=85)Другиенеправильныепредставления;8,2%Правильныепредставления;21,2%Смещениепозвонков;4,7%Грыжа диска+ защемлениенерва; 18,8%Грыжа диска;22,4%Защемлениенерва; 24,7%Рисунок № 3.
Соотношение количества пациентов с правильными иразличнымивариантамипричинах ХНЛ.неправильныхпредставленийпациентово51Проводилось выяснение факторов и действий, предполагаемых пациентами вкачестве вредных или полезных для собственного состояния (Рисунок № 4). Так26 (30,6% ДИ: 22,1% - 40,3%) пациентов опасались больше ходить, 22 (25,9% ДИ:18,0% - 35,3%) пациента не хотели выходить на работу и 31 (36,5% ДИ: 27,4% 46,4%) пациент не стремились к работе по дому из-за страха, что эти видыактивности могут ухудшить состояние позвоночника и усилить боль в спине.Однако 63 (74,1% ДИ: 64,7% - 82,0%) из опрошенных больных отмечали, что ЛГмогла бы быть полезной для их состояния в виде монотерапии или в составекомплексного лечения и 67 (78,8% ДИ: 69,9% - 86,0%) считали, что необходимоувеличивать двигательную активность.Представления пациентов с ХНЛ о влиянии различныхвидов активности на боль в спине (n=85)Доляпациентов, %100%Нет данных75%69,4%29,4%50%Неправильныепредставления12,9%25%30,6%25,9%ХодьбаРабота36,5%0%Рисунок№4.СоотношениеПравильныепредставленияРабота по домуколичестваВидыактивностипациентовсХНЛснеправильными и правильными представлениями о влиянии различныхвидов активности на боль в спине.523.3 Анализ коморбидности хронической неспецифической люмбалгииПри оценке сопутствующих заболеваний у пациентов с ХНЛ обращалосьособое внимание на болезни крупных суставов, неврологические заболевания,головную боль, остеопороз, ожирение, значимые для двигательной активностисоматические заболевания.
Полученные данные представлены в таблице № 4.Таблица № 4Сопутствующие заболевания у пациентов с ХНЛ (n=85)Сопутствующие заболеванияБолезни крупных суставовКоличество пациентов, n(%)всего 34 (40,0%)Коленные сустав(ы)16 (18,8%)Тазобедренные сустав(ы)10 (11,8%)Коленные и тазобедренные сустав(ы)8 (9,4%)Поражения периферической нервной системыПеренесенная радикулопатия в анамнезеТуннельные невропатииГоловная боль (первичная)Хроническая головная больЭпизодическая головная боль6 (7,1%)13 (15,3%)всего 36 (42,3%)8 (9,4%)28 (32,9%)«Значимые» соматические заболеванияОстеопороз5 (5,9%)Сердечно-сосудистые заболевания17 (20%)Заболевания органов дыхания7 (8,2%)Изменения массы телаОжирение 1 степени22 (25,9%)Ожирение 2-3 степени20 (23,5%)Дефицит массы тела2 (2,4%)53Можно отметить, что у женщин были чаще представлены следующиезаболевания и состояния: ожирение, поражение крупных суставов, болезниорганов дыхания, сердечно-сосудистые заболевания, первичные головные боли(хронические только у женщин), туннельные невропатии и остеопороз (только уженщин).
Вероятно, это можно частично связать с большим средним возрастомженщин по сравнению с мужчинами (на 15,02 лет). В литературе делалисьпопытки определения гендерных различий пациентов с ХНЛ. Так, в одномиспанскомисследовании,вкоторомпринялиучастие12190человек,распространенность хронической головной боли, хронической боли в шее и ХНЛу женщин (7,3%, 8,4%, 14,1% соответственно) оказалась значительно выше, чем умужчин (2,2%, 3,2%, 5,8% соответственно), причем наличие этих вариантовхронической боли у женщин было связано с наличием трех и более хроническихзаболевания [118].При выяснении эмоционально-поведенческих нарушений у наших пациентов сХНЛ было выявлено следующее.
У многих пациентов имелись актуальнаястрессовая ситуация или эмоционально-поведенческие расстройства, наличиекоторых важно было учитывать при проведении лечения. Перечисленныенарушения чаще отмечались у женщин, чем у мужчин (Таблица № 5).Таблица № 5Сопутствующие эмоционально-поведенческие расстройства пациентовс ХНЛРасстройствоВсе пациенты(n=85)Мужчины(n=24)Женщины(n=61)Доля пациентов с расстройством, n (%)Нарушения сна *(разл. С р<0,05)40 (47,1%)3 (12,5%)*37 (60,7%)*Эмоциональные нарушения, поповоду которых пациент ранееполучал лечение или наблюдался15 (17,6%)2 (8,3%)13 (21,3%)Наличие актуальной стрессовойситуации *(разл. С р<0,05)49 (57,6%)9 (37,5%)*40 (65,6%)*54Анкетыоколочетвертипациентовсоответствовалиумереннойиливыраженной степени депрессии по ШДБ (27%) и чуть меньше – клиническивыраженной депрессии по ГШТДд (17,6%), также у большей части пациентов(58,8%) отмечался высокий уровень личностной тревожности по ШТСХ(лт).Результаты обработки психологических шкал представлены в таблице № 6.Таблица № 6Выраженность тревожных и депрессивных расстройств у пациентовс ХНЛ (n=85)ШкалаСреднийбаллСтепень тяжести(баллы)Доля пациентов,n (%)Норма (0-9)19 (22,4%)Шкала депрессии15,75Легкая (10-15)26 (30,6%)Бэка±0,824Умеренная (16-19)17 (20,0%)Госпитальная шкалатревоги и депрессии(субшкала депрессии)Госпитальная шкалатревоги и депрессии(субшкала тревоги)Шкала тревогиСпилбергера-Ханина(реактивнаятревожность)Шкала тревогиСпилбергера-Ханина(личностнаятревожность)Выраженная (20-29) итяжелая (30-63)Норма (0-7)6,93±0,4028,58±0,41432,67±1,00747,47±0,957Субклиническая (8-10)Клинически выраженная(11-21)Норма (0-7)Субклиническая (8-10)Клинически выраженная(11-21)Низкая (≤30)Средняя (31-45)23 (27,1%)49 (57,6%)21 (24,7%)15 (17,6%)33 (38,8%)32 (37,6%)20 (23,5%)34 (40,0%)46 (54,1%)Высокая(≥46)5 (5,9%)Низкая (≤30)3 (3,5%)Средняя (31-45)32 (37,6%)Высокая(≥46)50 (58,8%)553.4 Оценка предикторов большей интенсивности боли и степениинвалидизации пациентов с хронической неспецифической люмбалгиейВ ходе проведения корреляционного анализа у пациентов, страдающих ХНЛ,выявленыследующиекорреляционныезависимости.Первоначальныепредставления о причинах боли не оказывали достоверного влияния ни наинтенсивность боли, ни на степень инвалидизации.
Излишние опасения передходьбой и выполнением работы по дому обусловливали большую интенсивностьмаксимально возможной для пациента боли (коэфф. корр. Соответственно: 0,392при р<0,001 и 0,445 при р=0,001). А заболевания крупных суставов иперенесенная ранее радикулопатия влияли на исходно большее значениеминимальной боли, испытываемой пациентом в течение последних 3-6 месяцев(коэфф. корр. Соответственно: 0,321 при р=0,004 и 0,292 при р=0,019).На интенсивность боли непосредственно перед началом лечения оказываливлияние следующие факторы: пессимистичные представления о прогнозезаболевания в отношении инвалидности и ходьбы (коэфф. корр. 0,325 прир=0,002), иррадиация боли в ногу (коэфф.
корр. 0,224 при р=0,034), выраженностьдепрессии (коэфф. корр. 0,3 при р=0,007), наличие значимых сердечнососудистых заболеваний (коэфф. корр. 0,289 при р=0,013).На степень инвалидизации пациентов, оцениваемую по ШИО, отрицательновлияли следующие сопутствующие заболевания и состояния: патология крупныхсуставов, перенесенная ранее радикулопатия, значимые сердечно-сосудистыезаболевания, ожирение, нарушения сна, депрессия, иррадиация боли в ногу,наличие актуальной стрессовой ситуации, а также страх ходьбы и выполнениядомашних обязанностей, неверные (пессимистичные) представления о прогнозезаболевания (в отношении самообслуживания, инвалидности и сохранениявозможности ходить).
Коэффициенты корреляции с указанными состояниямипредставлены в виде диаграммы на рисунке № 5. Видно, что наибольшее влияниеоказывают иррадиация боли в ногу и пессимистичные представления вотношении инвалидности и сохранения возможности ходить.56Влияние собственных представлений пациентов,сопутствующих заболеваний и состояний на степеньинвалидизации по ШИО в начале госпитализации(коэффициенты корреляции)Представления вотношенииинвалидности иходьбы (р<0,001)0,5Ожирение (р=0,004)0,4540,40,324Представления вотношениисамообслуживания0,369 (р=0,002)0,3Радикулопатия ванамнезе (р=0,045)0,20,3520,204Представления обезопасности ходьбы(р<0,001)0,1Патология крупныхсуставов (р<0,001)Представления о0,3580,372 безопасности работы0по дому (р=0,005)0,389Иррадиация боли вногу (р<0,001) 0,454Депрессия (р<0,001)0,272Значимые сердечно- 0,393сосудистыезаболевания(р=0,002)Рисунок№5.Влияние0,331Актуальнаястрессовая ситуация(р=0,017)Нарушения сна(р=0,006)собственныхпредставленийпациентов,сопутствующих заболеваний и состояний на степень инвалидизации по ШИОвначалегоспитализации,представленноеввидекоэффициентовкорреляции.Затруднениявыполнениядомашнихобязанностейкоррелировалисоследующими факторами: неправильными представлениями о прогнозе боли вспине (коэфф.
корр. 0,248 при р=0,024), иррадиация боли в ногу (коэфф. корр.0,278 при р=0,009), ожирение (коэфф. корр. 0,312 при р=0,003), наличиеактуальнойстрессовойситуации(коэфф.корр.0,260прир=0,015),сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания (коэфф. корр. 0,266 прир=0,036). Большие субъективные нарушения способности к передвижениям были57связаны с сопутствующим ожирением (коэфф. корр. 0,394 при р<0,001) изаболеваниями суставов (коэфф.
корр. 0,242 при р=0,021).3.5 Результаты стационарного леченияИнтенсивность боли при выписке в среднем снизилась до 4,61±0,23 балла истала на 1,38±0,151 балла меньше, чем при поступлении в стационар (р<0,001), еёснижение на 2 и более баллов отмечено у 32 пациентов (37,6% ДИ: 28,4% 47,6%). После проведенного лечения существенно увеличилась доля пациентов сменее интенсивным болевым синдромом (Рисунок № 6).Соотношение количества пациентов с ХНЛ с различнойинтенсивностью боли при госпитализации и при выписке(n=85)Доляпациентов, %100%24,7%75%50%0-4 балла по ВРШ51,8%5-7 баллов по ВРШ49,4%36,5%25%25,9%0%Начало госпитализации11,8%Выписка8-10 баллов по ВРШВремянаблюденияРазличия достоверны с р<0,001 по сравнению с исходным значениемРисунок № 6. Динамика соотношения количества пациентов с различнойинтенсивностью боли по ВРШ при госпитализации и при выписке.Степень инвалидизации пациентов также достоверно снизилась (в среднем на4,58±0,53%) и составила 39,22±1,856% (р<0,001).