Диссертация (1140244), страница 4
Текст из файла (страница 4)
У пациентов, имевших не более 2 факторов, хроническая боль в спинеразвивалась менее, чем в 6% случаев, при наличии 3-4 факторов — в 27-35%, апри выявлении 5 факторов риска и более — в 70% случаев [174].Результаты различных исследований противоречат друг другу. Однако, внекоторых случаях они могут быть следствием различного подхода к наборупациентов [155,188].
Пациенты в первичном звене оказания медицинской помощипри обращении к терапевту или врачу общей практики в среднем будут иметьменьшую продолжительность боли. В специализированные болевые центрыпациенты попадают либо после неудачных попыток лечения на уровнепервичного звена, либо сразу первично обратившиеся, но с длительныманамнезом боли [32]. Например, в одном из исследований не было выявленокорреляций между степенью инвалидности у пожилых (65-85 лет) пациентов сХНЛ и возрастом, наличием депрессивной симптоматики, изменениями прирентгенографии позвоночника, ИМТ [188]. Ограничение оценки результатовисследования, по мнению самих авторов, может быть связано с исходно большейсоциальной активностью пациентов, меньшей средней интенсивностью боли именьшей распространенностью депрессии, поскольку пациенты были привлеченыне из медицинских учреждений, а с помощью объявлений в газетах, (то есть неявлялись пациентами болевых клиник, как в большинстве исследований).
Также вэтом исследовании была выявлена парадоксальная отрицательная зависимостьмежду длительностью болевого синдрома и степенью инвалидности. Авторыпредполагают, что с увеличением длительности боли социально и физическиактивные пациенты могут успешно адаптировать свою жизнь и поведение и21начинают менее опасливо относиться к фоновой боли, и вследствие этого степеньинвалидизации снижается [188]. В другом (российском) исследовании среди 2521пациентов, обратившихся в специализированное отделение боли, у 46,5%отмечалась боль в спине, при этом количество пациентов с радикулярнымболевым синдромом и неспецифической болью в спине было практически равным(21,9% и 24,6% от общего числа пациентов соответственно), что не соответствуетмировой статистике [32]. Авторы связывают полученные результаты с тем, что упациентов с радикулопатией болевой синдром носит более стойкий и длительныйхарактер, и они обращаются в специализированные отделения, не получивдостаточного эффекта от предшествующей терапии [52].1.4 Роль когнитивных факторов в развитии хроническойнеспецифической люмбалгииПри длительной рецидивирующей боли в спине часто пациенты начинаютбеспокоиться: «А не стоит ли за этой болью какое-либо серьезное заболевание?»Также может повышаться уровень внимания к симптомам – пациенты болеетщательно «прислушиваются» к состоянию собственного организма, повышаетсявстревоженность и озабоченность в отношении здоровья [20,21,96].
В такойситуации источниками информации могут стать популярные журналы, сетьInternet, мнение родных и знакомых. Все эти источники могут содержатьневерную или не совсем верную информацию. И даже если пациент обратился кврачу, совсем не обязательно, что он получит понятное ему объяснение причин,механизмов боли и правильной тактики при его проблемах [20,60,130]. Свыявлением точной причины боли многие пациенты связывают возможность какможно более полного излечения [16,155,191].
Представления о том, что причинаболи не ясна и боль может сохраняться длительное время, способствуют менеевыраженному настрою на активные действия для преодоления и контроля боли иболее высокому уровню катастрофизации [155,191]. Часто таким пациентампроводитсябольшоечислодополнительныхисследований:КТ,МРТ,22рентгенологическоеисследованиепозвоночника,исследованиесосудовипозвоночника, клинический и биохимический анализ крови, клинический анализмочи, для которых зачастую нет показаний [3,47,64,70]. Далее полученныерезультатымогутневернотрактоватьсякаксамимибольнымииихродственниками, так и медицинскими работниками различных специальностей[60], и в результате представляют опасность дальнейшему состоянию пациента.Пациентывоспринимаютдегенеративно-дистрофическиеизмененияпозвоночника, в том числе «протрузии», «грыжи Шморля», «остеофиты», вкачестве причины болей, проводят параллели между степенью выявленныхизменений и интенсивностью боли [8,47,62], хотя на самом деле это несоответствует действительности [8,29,62,64,79].
В одной отечественной работебыла ярко показана низкая осведомленность лиц медицинской среды (48студентов 4-5 курсов медицинского института и 62 врачей с опытом работы около10 лет): испытуемым предлагалось оценить 36 заведомо неверных утверждений оболи в спине, в результате чего доля неправильных ответов среди студентовсоставила от 36 до 83% – в среднем 60%, а среди врачей – от 22 до 94% – всреднем 63% [60]. По данным исследований бессимптомные грыжи и протрузиимежпозвоночных дисков могут выявляться с частотой до 30-40% средиклинически здоровых старше 40 лет и до 90-100% – у лиц старше 60 лет[31,45,47,79,185].
Информация о выявленных грыжах дисков и предполагаемомсдавлении спинномозговых нервов (даже при отсутствии соответствующихклинических симптомов) также способна усиливать само восприятие боли иинвалидизацию пациентов, особенно при сочетании с тревожным расстройствомтакже вследствие развития катастрофизации [3,47,60,135,159,186].Широко распространено мнение, что любая физическая нагрузка при наличииболи (а особенно при выявлении грыжи диска) может привести к значительномуухудшению состояния [20,60].
У таких пациентов формируются особенностиповедения, в том числе определенные двигательные стереотипы, которыенаправлены на то, чтобы «уберечь позвоночник от повреждений» [3,155]. Многиепредпочитают лежать, сидеть в «удобной позе», то есть ограничивают свою23активность, и лишь небольшая часть выполняет упражнения для облегчения боли[3,20,81,190]. При возможности на длительное время снизить физическуюактивность такие пациенты чувствуют временное уменьшение боли в покое, врезультате чего такой «ограничительный» стереотип поведения закрепляется, чтов свою очередь способствует хронизации боли в дальнейшем [20,64]. По даннымопроса 624 пациентов в одном из американских исследований была отмечена вцелом низкая осведомленность пациентов о правильной тактике поведения прихроническойболи[81].Врезультатеуменьшенияподвижностиможетусугубляться дисфункция фасеточных суставов и КПС, нарастать мышечнотонический синдром.
В результате длительного поддержания анталгической позыможет присоединяться мышечно-связочная боль иной локализации вследствиеизменения двигательного стереотипа [61]. Все эти изменения приводят кухудшению общего состояния, усилению и хронизации болевого синдрома. Страхдвижения (кинезиофобия) как интерпретация страха возобновления или усиленияболи является неблагоприятным прогностическим фактором эффективностилечения, а также соответствует большей интенсивности боли и степениинвалидности [20,50,60,64,73,82,95,132,133,136,154,190].
Родственники пациентовмогутспособствоватьусугублениюнеадекватногоболевогоповедения,поддерживая неверную трактовку симптомов и результатов обследований, атакже попустительствуя ограничению выполнения домашних обязанностей идругой активности больными [20,101].Также необходимо отметить, что при профилактике большинства другиххронических заболеваний, в том числе сахарного диабета, цереброваскулярных,сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний в комплексном леченииимеют большое значение физическая активность или ЛФК. А пациенты,намеренно ограничивая свою активность из-за боли и неправильного пониманиябиомеханики своего состояния, ухудшают состояние своего здоровья сразу снескольких сторон [20,81].241.5 Лечение хронической неспецифической люмбалгииТерапия неспецифической боли в спине, в том числе ХНЛ, должна бытьнаправлена на уменьшение интенсивности болевого синдрома, скорейшуюдвигательную, бытовую и социальную активизацию пациента, предупреждениеповторных обострений и улучшение качества жизни [3,12,15,21].
Последнее частоснижается не только из-за самой боли, но и вследствие ограничения активности,снижения работоспособности, ухудшения настроения, неправильных стереотиповповедения [21]. В современных клиниках Западной Европы при острой боли вспине пациент чаще получает весь курс терапии у врача общей практики [48,130].А пациент с хронической болью в спине попадает в специализированный центр,где применяется считающийся в настоящее время наиболее эффективнымкомплексныйэффективным(мультидисциплинарный)вэтихслучаяхподход,считающийся[21,25,28,67,70,179].наиболееОсуществлениемультидисциплинарного лечения возможно в виде амбулаторной и стационарнойпомощи [48,63].
При этом должны быть задействованы врачи несколькихспециальностей: невролог, физиотерапевт, врач лечебной физкультуры, психолог[22,63,64,151,187]. В обзоре исследований за 23 года (с 1990 по 2013) показана неменьшая долгосрочная эффективность комплексного консервативного леченияпациентов с ХНЛ по сравнению с проведением стабилизирующих операций напозвоночнике [160].Основными направлениями в лечении острой неспецифической люмбалгии(ОНЛ) и обострении хронической неспецифической боли в спине, в частностилюмбалгии, являются следующие [6,15,21,34,42,43,44,46,48,52,64,104,126,179]: Информирование пациента о благоприятном прогнозе и доброкачественномхарактере заболевания, Оптимизация физической активности пациента (избегание избыточныхнагрузок и длительного постельного режима), Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)(уровень доказательности А),25 Применение миорелаксантов, Постепенное возвращение к активному образу жизни при ослаблении боли.При лечении ХНЛ вне обострения основой терапии считаются следующиенаправления [15,20,34,37,41,42,50,64,66,70,83,125]: Лечебная гимнастика, Когнитивно-поведенческая терапия, Школа боли в спине, Коррекция рабочего места (при необходимости), Назначение антидепрессантов, Исключение постельного режима и увеличение двигательной активности,избегание избыточных нагрузок.Рациональная фармакотерапия таких пациентов включает, в том числе,коррекциюсопутствующихзаболеваний,которыемогутспособствоватьухудшению состояния пациентов [36].Лечебная гимнастика (ЛГ) имеет первоочередное значение при лечении ХНЛ[15,70], в то же время она не рекомендуется при острой люмбалгии [64,70,179].ЛГ представляет собой комплекс повторных динамических и/или статическихупражненийсвозможнымдобавлениемдополнительнойнагрузки,предназначенных для лечения боли в нижней части спины [58].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
