Диссертация (1140244), страница 3
Текст из файла (страница 3)
По даннымэпидемиологического исследования, проведенного в одной из поликлиникМосквы, из 1300 первичных пациентов, обратившихся за амбулаторноймедицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль впояснично-крестцовойэпидемиологическомобласти[24,46].исследованииВпринялидругомучастиеотечественном950пациентовсхронической болью из различных регионов России (33,2% мужчин и 66,8%женщин), при этом боль локализовалась в спине у 60,6% пациентов (из них 72,4%авторы связывают с дегенеративно-дистрофическими изменениями и 18,1% – сгрыжей диска) [34,35].1.3 Оценка коморбидности хронической неспецифической люмбалгииХНЛ является одним из наиболее распространенных хронических болевыхсостояний.ПриотсутствииадекватноголеченияХНЛможетвызватьзначительные личные страдания и большие экономические последствия насоциальномииндивидуальномуровне[20,52,117,163].Упациентовсхронической болью [118], в частности с ХНЛ [80,181] отмечается большее число15сопутствующих заболеваний, чем у людей без нее.
Наличие ХНЛ связывают схудшим состоянием здоровья в целом [84,110,145]. По мнению некоторыхисследователей, общее состояние здоровья можно считать прогностическимфактором для ХНЛ [84]. В нескольких исследованиях учитывались заболеванияжелудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, суставов, глаз, респираторной имочеполовойсистемы,сердечно-сосудистыезаболевания,психическиеиповеденческие расстройства, сахарный диабет, остеопороз, переломы в анамнезе[80,81,84,118,162,181]. При распространенном болевом синдроме (боль в правой илевой сторонах тела, выше и ниже талии и боль в позвоночнике) отмечаетсябольшее количество коморбидных заболеваний [181].
Кроме того при наличиисопутствующих состояний и без того высокие затраты на лечение ХНЛповышаются еще сильнее [88]. Части коморбидных состояний при ХНЛ уделенобольше внимания в отечественных и иностранных источниках.При изучении литературы, затрагивающей оценку взаимосвязи ХНЛ иизменений массы тела, были обнаружены различные точки зрения и подходы кэтому вопросу. Некоторые авторы не отметили никакой связи между болью впояснице и увеличением индекса массы тела (ИМТ) [75,108,188], в то время какдругиевыявилиположительнуюсвязьмеждуэтимипатологическимисостояниями на основании собственных исследований [72,89,112,117]. Например,при опросе 5724 человек в США старше 60 лет была выявлена положительнаясвязь между ИМТ и болью в спине, а также в коленном или тазобедренномсуставе [72].
При анкетировании 5887 мужчин и 7018 женщин в возрасте от 20 до60 лет в Голландии, было выяснено, что женщины с избыточным весом или сбольшим объемом талии имели повышенную вероятность боли в пояснице [106].При обследовании 29424 близнецов была выявлена слабая положительная связьмежду ожирением и люмбалгией [128].
А в испанском исследовании 1098близнецов связи между ожирением и ХНЛ обнаружено не было [87]. Всистематических обзорах также нет единого мнения. В обзоре 65 исследованийописываютсяпротиворечивыерезультаты:тольков32%включенныхисследований выявлена положительная связь между массой тела и люмбалгией16[127]. В другом обзоре сделан осторожный вывод о том, что у отдельных лиц сИМТ<30 риск развития люмбалгии минимален, с ИМТ от 30 до 40 – умеренный ис ИМТ>40 – высокий [137]. Также в литературе встречаются предположения отом, что постоянная боль различной локализации (в частности ХНЛ) можетприводить к ограничению двигательной активности, что в свою очередь можетпослужить одной из причин ожирения и ухудшения общего состояния [117,128].Пожилой возраст в сочетании с ХНЛ, а также высокий ИМТ рассматриваются вкачестве факторов риска метаболического синдрома [91].
Повышенный ИМТ икурение ассоциируют с распространенным характером боли у представителейобоих полов [180]. Ожирение рассматривается в качестве фактора рискадисфункции фасеточных суставов у женщин [89]. При сочетании хроническойболи в спине с ожирением целесообразно принятие мер, направленных наснижение массы тела [38].Сочетание болевых синдромов нескольких локализаций и распространенныйхарактер болей также привлекают внимание исследователей. Считается, чтоналичиехроническогоболевогосиндромаоднойлокализацииможетспособствовать хронизации болевого синдрома другой локализации [88,193].
Этопредположение возможно объяснить на основе теории центральной сенситизации,которая заключается в функциональном изменении нейронов вследствиедлительной болевой импульсации и, как следствие, снижении болевого порога независимо от локализации боли [152,188]. В одном немецком исследовании былапоказана связь между ХНЛ и хронической головной болью – головной больюнапряжения или мигренью. Из 9944 опрошенных 6030 сообщили о жалобах наболи в пояснично-крестцовом отделе в течение предшествующего года, при этому 1267 пациентов частота боли составляла не менее 15 дней в месяц. Вероятность«частых» болей в спине была в 2,1-2,7 раз выше при эпизодической головнойболи и в 13,7-18,3 раза выше при хронической головной боли в сравнении сотсутствием жалоб на головную боль [193]. Авторы делают вывод о том, что прихронической головной боли (не зависимо от типа первичной головной боли)происходит включение в процесс не только тригеминальной системы, но и17ноцицептивной системы в целом, нарушая ее работу, что может приводить кассоциации цефалгии и люмбалгии [193].
В обзоре 23 статей также отмеченавзаимосвязь люмбалгии и первичных головных болей (головной боли напряженияи мигрени) [110].В литературе есть много указаний на связь ХНЛ и нарушений сна – этокасается как отдельных статей [49,103,107,120,134,145,146,147,166,168,173], так исистематических обзоров [71,122]. Например, после обследования 268 взрослыхпациентов была выявлена достоверная связь нарушений сна и ХНЛ, и был сделанвывод о том, что ХНЛ значительно влияет на качество сна, и улучшение снаследует рассматривать в качестве важной составной части лечения пациентов сХНЛ [134]. Некоторые авторы отмечают корреляции не только фактаодновременного присутствия обоих этих состояний, но и связь нарушений сна сбольшей длительностью и интенсивностью болевого синдрома [147]. В одной изстатей нарушения сна рассматриваются в качестве предиктора госпитализации поповоду боли в спине [120].Большое внимание в последние годы уделяется изучению взаимного влияниясостояния эмоционально-психологической сферы и хронической боли в спине[57,168].
В обзорах сообщается о частом сочетании болевого синдрома идепрессии – по разным данным до 30-60% случаев [76,98,100,135]. Увеличениедоли страдающих депрессией среди пациентов с ХНЛ отмечается во многихисследованиях [3,76,85,103,107,144,158,170]. В обзорах и отдельных статьяхакценты делаются на разных сторонах взаимодействия тревоги, депрессии ихронической боли, в том числе ХНЛ: у пациентов с ХНЛ часты сопутствующие психические нарушения (тревога,депрессия, соматоформное расстройство) [20,40,98,158]; наличие боли ухудшает выявление и лечение депрессии [76]; наличие хронической боли способствует развитию депрессии [98,100]; пациентысХНЛимеютбольшиераспространенностьагорафобии, риск самоубийств в течение жизни [20,85,101,168];депрессии,18 сопутствующая депрессия отрицательно влияет на степень инвалидизациипациентов с ХНЛ [114,187]; при сопутствующей депрессии больше интенсивность и продолжительностьболи и ответ на лечение хуже [20,41,76,175]; депрессия способствует хронизации боли [149]; наличие депрессии является фактором риска развития боли в спине [157]; сопутствующие психологические расстройства способствуют стойкомутечению болевого синдрома [53]; уровень личностной тревожности выше у пациентов с ХНЛ, чем с ОНЛ[140]; тревога чаще отмечается у пациентов с ХНЛ по сравнению с контролем[103,168]; тревожность является фактором риска развития и хронизации болей в спине[7]; сочетание тревоги и депрессии может ухудшать течение ХНЛ в большейстепени, чем только тревога или только депрессия [135].В одном из исследований при телефонном интервью 18980 человек 5европейских стран (Великобритании, Германии, Италии, Португалии, Испании) у4% из них было выявлено большое депрессивное расстройство.
При этом у почтиполовины из этих людей имелись указания на хроническую боль. У опрошенных,имевших сочетание хронической боли и депрессии, течение депрессии было болеедлительным, чаще отмечались утомляемость, бессонница, повышение массы тела,трудности при концентрации внимания, чем у пациентов с депрессией без жалобна боль [147]. При обследовании 500 больных с ХНЛ в другом исследовании вСША на основе предварительного обследования пациенты были разделены на 4группы: 1 – только с болевым синдромом, 2 – с сочетанием боли и депрессии, 3 –с сочетанием боли и тревоги, 4 – с сочетанием всех трех состояний.
В результатебыло выявлено, что интенсивность боли была минимальной в первой группе,максимальной – в 4 группе и имела промежуточное значение в 2 и 3 группах19[135]. Обзор 913 статей показывает, что психологические аспекты (стресс,тревога, настроение, особенности связанного с болью поведения) являютсязначимыми как для развития острой и подострой боли, так и для перехода острогоболевого синдрома в хроническое течение [131].
Обзор 191 исследования такженашел взаимосвязь между депрессией и хронической болью [98]. В другом обзоренаиболее важными факторами для прогноза острой люмбалгии оказалисьнеправильное поведение, общее состояние здоровья, наличие сопутствующихпсихических заболеваний при наблюдении в течение 1 года [84]. На основанииодного близнецового исследования, включавшего 7108 участников, авторысделали вывод о том, что программы лечения ожирения, депрессии ипосттравматического стрессового расстройства могут оказать положительноевлияние на снижение распространенности хронической люмбалгии [171].Однакочасть исследователей не отмечают наличие сильной связи между ХНЛ идепрессией по результатам других, в том числе крупных исследований[69,156,161].
Авторы полагают, что взаимосвязь между психологическимифакторами и инвалидностью не столь однозначна, как это предполагалось ранеедляпациентовсХНЛитребуетдальнейшегодетальногоизучения[96,155,161,188]. Неоднократно было замечено, что у пациентов с хроническойлюмбалгией уровень личностной тревожности достоверно выше, чем уровеньреактивной тревожности [3,7,140]. Этот факт может свидетельствовать о том, чтоэто не реакция на заболевание и на сложившуюся ситуацию, а свидетельствоизначально высокого уровня тревожности данных людей [2,7].
На основанииприведенных данных, многие авторы рекомендуют в комплексном лечении ХНЛпредусматривать также меры, направленные на коррекцию сопутствующихэмоционально-психологических расстройств. [100,105,133,138,168,170,175].Кроме вышеперечисленных состояний, к факторам риска формирования ХНЛотносят: курение [30,115,117,128,144,174,180], женский пол [88,89,112,115,118],возраст [115,117], наличие сопутствующих нарушений опорно-двигательнойсистемы [103,156], тяжелый физический труд [150], уровень физическойактивности[115,117,174],различныесоциально-экономическиефакторы20[67,115,117], предшествующий анамнез люмбалгии в подростковом возрасте[109]. Считается, что вероятность хронизации боли в спине значительноувеличивается при комбинации нескольких факторов риска. В одном изисследований основными факторами риска хронизации боли в спине былипризнаны следующие: неудовлетворенность условиями труда, наличие боли вдругих частях тела, иррадиация боли в ногу, ограничение объема движений впозвоночнике более чем в двух плоскостях, а также наличие боли в спине ранее[174].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
