Диссертация (1140244), страница 2
Текст из файла (страница 2)
При наличии сопутствующих заболеваний,необходимо их лечение, что улучшает результаты терапии хроническойнеспецифической люмбалгии.Показана эффективность короткого комплексного лечения, включающеголекарственные средства, лечебную гимнастику, образовательную программу икогнитивнуюконсультированияобразовательнойтерапию.Отмеченапациентов(вэффективностьтечениепрограммы, поддержаниягода)самбулаторногоцельюприверженностипродолжениякрегулярнойлечебной гимнастике и высокой двигательной активности.Подтверждено, что при наличии у пациентов с хронической неспецифическойлюмбалгией выраженных тревожных и депрессивных расстройств необходимаконсультация психиатра, назначение во многих случаях соответствующейтерапии (антидепрессантами, анксиолитиками, нейролептиками) и проведениекогнитивно-поведенческой психотерапии.Подтверждено, что ведущее значение при ведении пациентов с хроническойнеспецифическойлюмбалгиейимеютлечебнаягимнастика,сохранениеежедневной двигательной активности пациентов, профилактика чрезмерныхфизических и статических нагрузок.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУБольшинство пациентов с хронической неспецифической люмбалгией имеютошибочные представления о причинах, прогнозе и двигательной активности приболях в спине, что негативно влияет на течение заболевания и повышает степеньинвалидизации.9У пациентов с хронической неспецифической люмбалгией инвалидизацияповышается при наличии сопутствующих заболеваний крупных суставов,перенесенной ранее радикулопатии, нарушениях сна, иррадиации боли в нижнююконечность, актуальной стрессовой ситуации и высоких показателях депрессии.При лечении пациентов с хронической неспецифической люмбалгиейэффективно комплексное лечение, включающее оптимизацию лекарственнойтерапии, лечебную гимнастику, образовательную программу и когнитивнуютерапию.
Положительный эффект от комплексного лечения во многом связан сизменением представлений пациентов о причинах и прогнозе заболевания,увеличением двигательной активности, он сохраняется и усиливается приамбулаторном наблюдении пациентов в течение года, повторном проведенииобразовательной программы и когнитивной терапии.ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУОсновные положения диссертационной работы внедрены в педагогическийпроцесс и излагаются в виде семинаров и мастер-классов с клиническимиинтернамииординаторами,врачами,обучающимисяпопрограммепереподготовки специалистов по лечению боли ИПО ФГБОУ ВО ПервогоМосковского Государственного медицинского университета им. И.М.
Сеченована базе кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета.При лечении пациентов с хронической болью в спине в Клинике нервныхболезней им. А.Я. Кожевникова применяется образовательная программа дляпациентов с элементами когнитивной терапии в виде индивидуальных илигрупповых бесед.АПРОБАЦИЯ РАБОТЫОсновные положения научной работы докладывались и обсуждались наконференциях:10XIX международная научно-практическая конференция «Пожилой больной.Качество жизни», Москва, 06.10.2014;Научно-практическая конференция «Боль в спине – междисциплинарнаяпроблема-2015», Москва, 15.04.2015;XXI научно-практическая конференция с международным участием «Лечениеболи: успехи и проблемы», Казань, 23.05.2015.ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИДиссертация изложена на 135 машинописных страницах, включает введение, 4главы, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий193 источника в т.
ч. отечественных – 67, иностранных – 126, содержит 15 таблиц,23 рисунка, 2 приложения.11Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Причины боли в спине и основы ведения пациентовБоль в спине – широко распространенная жалоба людей разного возраста,обращающихся к врачам различных специальностей [15,34,52,56]. Исходя излокализации, выделяют цервикалгию – боль в шейном отделе позвоночника,торакалгию – боль в грудном отделе и люмбалгию – боль в поясничнокрестцовом отделе [72]. Люмбалгия, или боль в нижней части спины, обозначаетболевые ощущения, локализующиеся между краем нижних ребер и уровнемягодичных складок с или без распространения в ногу [10,125,189]. Прираспространении пояснично-крестцовой боли в нижнюю конечность она носитназвание люмбоишиалгии [72].
По продолжительности разделяют острую (до 6недель), подострую (от 6 до 12 недель) и хроническую (более 12 недель) боль[3,67,119,179]. Хроническая боль отличается тем, что длится сверх нормальногопериода заживления, имеет несколько иные механизмы развития и поддержанияпо сравнению с острой, и как следствие, требует иных подходов к лечению[3,21,27,38,53,67,70].Причинами люмбалгии могут быть различные заболевания и состояния,которые разделяют на 3 группы [179]:1. Корешковая (невропатическая) боль (радикулопатия): развивается какрезультат компрессии спинномозгового корешка грыжей диска (дискогеннаярадикулопатия) или остеофитами, при спондилолистезе [61]. При этом болевойсиндром характеризуется наличием сопутствующих симптомов выпадения –чувствительныхрасстройстввсоответствующихдерматомах,парезовиндикаторных мышц, выпадением рефлексов [3,5,8,9,10,45,47,70].
Радикулопатииможет сопутствовать рефлекторный мышечный спазм [14]. Распространенностьрадикулопатии составляет от 3-4% до 12% по разным источникам средипациентов с люмбалгией [20,39,64].122. Специфические болезни позвоночника: остеопороз, опухоли (в том числеметастазы),компрессионныепереломы,инфекционныезаболевания,аутоиммунные или воспалительные процессы, миеломная болезнь, отраженнаяболь от внутренних органов [5,45,59,70].
Частота люмбалгии вследствиеперечисленных специфических причин составляет от 1-4 до 8-10% по разнымисточникам [31,64]. При специфической причине обычно есть соответствующиеанамнестические сведения, сопутствующие симптомы основного заболевания[25,68,72].3. Неспецифическая боль (составляет более 85% случаев острой люмбалгии)не связана с поражением корешков спинного мозга и специфическимизаболеваниями позвоночника[29,36,45,70,125].Неспецифическая боль имеет скелетно-мышечный генез, то есть, связана сразвитием мышечно-тонического или миофасциального синдрома , растяжениемсвязочногоаппаратапозвоночника,дисфункциейфасеточных,реберно-поперечных или крестцово-подвздошных сочленений (КПС) [1,3,4,19,23,28,36,4345,51,61,78,89,125,179].Влитературеестьданныеонемногочисленныхисследованиях, которые пытались выявить факторы риска конкретных вариантовскелетно-мышечных болей: например ожирение связывают с риском развитияфасеточного синдрома, а небольшой вес у женщин – с дисфункцией КПС [28,89].В ряде случаев важно постараться определить единственный или основнойисточник боли для более дифференцированного подхода к лечению пациентов:например при ведущем фасеточном синдроме или синдроме грушевидной мышцыпациентамможнопредлагатьпомимообщихспециальныеупражнения,направленные именно на их основную проблему, а также с целью скорейшегообезболиванияможноприменитьинтервенционныеметодытерапии(медикаментозная блокада, высокочастотная денервация) [28,29,61,78].Для успешного лечения острой или хронической люмбалгии в первую очередьнеобходима правильная диагностика, которая основывается на исключенииспецифических причин и радикулопатии [3,19,20,45,46,47,64,68,74,179].
Основой13правильного диагноза служит грамотный расспрос жалоб и анамнеза пациента,клинический, неврологический, невроортопедический и соматический осмотр,который направлен на выявление «симптомов угрозы» («красных флажков»),свидетельствующих о наличии потенциально опасной причины боли иликомпрессии спинномозгового корешка [20,25,29,31,34,54,68,72]. При подозрениина специфическую природу боли или вертеброгенную радикулопатию проводятлабораторные и инструментальные обследования (рентгенография, МРТ, КТ идругие) [25,29,31,64,79]. При исключении специфических причин и отсутствиипризнаков компрессии спинномозгового корешка болевой синдром в нижнейчасти спины расценивается и лечится как неспецифическая боль – хроническаянеспецифическая люмбалгия (ХНЛ) [3,45,46,47,64,74,179].1.2 Распространенность хронической неспецифической люмбалгииВажность проведения исследований, касающихся улучшения качества иэффективности помощи пациентам с ХНЛ, сложно переоценить.
Актуальностьпроблемы ХНЛ основывается на следующих эпидемиологических данных.Хроническаябольявляетсяоднойизнаиболеечастыхпричиннетрудоспособности в современном мире [3,13,34,35,52,53,165,183,184]. Поданным различных источников распространенность хронической боли в разныхстранах может составлять от 13,8 до 56,7% [50,53,70]. В течение года боль в спинеиспытывают до 76% населения, при этом выраженная боль отмечается в 7%случаев, а трудоспособность из-за боли в спине утрачивают около 9% населения[39]. На протяжении жизни боль в спине хотя бы однократно развивается убольшинства (70-90% и более) людей [20,34,35,46,64,164], при этом боль в шее у40-70%, люмбалгия – до 84% [45,70], а ежегодные обострения могут случаться у20-25% [34].
У 40-80% среди перенесших эпизод острой боли в течение годамогут быть жалобы на дискомфорт или периодические боли той же локализации[29,43,109,111]. Люмбалгия занимает одно из ведущих мест среди причинобращения за медицинской помощью лиц различного возраста [34,42,47]. По14данным большого эпидемиологического исследования, включавшего сбор иоценку информации о заболеваемости в 188 странах в период с 1990 по 2013 год,люмбалгия наряду с большим депрессивным расстройством является одной изосновных 10 причин нетрудоспособности в каждой из этих стран [183,184]. ВСША было выявлено, что из 1,2 млн.
пациентов с хронической болью 35%жаловались именно на люмбалгию [88]. В публикации, посвященной результатамопроса 7124 жителей Германии возрасте от 18 до 79 лет, было выяснено, что у34% из них в течение предыдущих 7 дней и у 59% – в течение предшествующегогода отмечались боли в поясничной области [162]. Распространенность ХНЛ вМадриде составила 14,1% у женщин и 7,8% у мужчин [118]. По результатамэпидемиологического исследования в 43 странах с низким и средним уровнемдоходов среди 190593 опрошенных взрослых людей люмбалгия отмечалась у35,1% и хроническая пояснично-крестцовая боль – у 6,9% [168].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
