Диссертация (1140244), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Также опросник включал 4 вопроса о качествепредшествующеголечения(уменьшение интенсивностиболи,улучшениесамочувствия, возобновление работы и социальной активности, улучшениенастроения) и 1 вопрос об ожиданиях от лечения в КНБ. Эффективность лечениятакже оценивалась по 11-балльной шкале, где «0» – отсутствие эффекта и «10» –полное излечение. При повторном анкетировании пациентов предлагалось поэтим параметрам оценить эффект проведенного лечения в КНБ.
Анкетазаполнялась исходно, через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения.3. Шкала инвалидизации Освестри (ШИО) признается ведущей для оценкистепени ограничения жизнедеятельности пациентов в связи с поясничнокрестцовойболью[74,86,93].Онапредставляетсобой10аспектовжизнедеятельности с 6 утверждениями к каждому из них. Утверждения отражаютразную степень влияния боли в пояснично-крестцовой области на каждый изаспектов и оцениваются в зависимости от тяжести баллами от 0 до 5.
Вопросыкасаются интенсивности боли, того, насколько человек может себя обслуживать,ходить, сидеть, стоять, поднимать тяжести, перемещаться по городу, а такжестепень влияния боли в спине на сон, сексуальную активность и участие вобщественной жизни. Отношение суммы оценок за каждый вопрос к максимальновозможной (50 баллов), выраженное в процентах является значением индекса37ШИО. Если пациент ответил не на все вопросы (например, о сексуальной жизниввиду ее отсутствия), то вычисляется отношение суммы оценок за каждыйотвеченный вопрос к максимальной сумме за то же число вопросов (например 45баллов).Результатыинтерпретировалисьследующимобразом:0-20%–минимальная инвалидизация, 21-40% – умеренная инвалидизация, 41-60% –значительная инвалидизация, 61-80% – инвалиды, 81-100% – пациенты либоприкованы к постели, либо избыточно оценивают свои симптомы.
В процессединамическогонаблюденияоцениваласьстепеньснижениястепениинвалидизации по формуле: (ШИОисходн. – ШИОдинам.), где «ШИОисходн.» –исходное значение индекса ШИО, «ШИОдинам.» – значение при выписке, через3, 6 или 12 месяцев у того же пациента. Также для каждого пациента вычислялосьотносительное изменение ШИО в зависимости от исходного значения по формуле(100 −ШИОдинам.∗100ШИОисходн.)%. Это снижение считалось достоверным при значении 15 иболее процентов [86].
Индекс ШИО оценивался исходно, при выписке, через 3, 6и 12 месяцев после выписки.4. Анкета для оценки собственных представлений пациента о боли в спинебыла составлена специально для проведения данного исследования (Приложение№ 2). Она включала 6 вопросов с несколькими вариантами ответов, касающихсясобственных представлений пациентов о причинах, прогнозе и тактике леченияпри боли в спине. Пациенты могли выбирать один или несколько вариантовответа или предложить свой. При беседе эти выбранные варианты подробнообсуждались. Верными представлениями о причинах признавались мышечноенапряжение, поражение суставов и связок позвоночника.
Если было сочетаниеправильных и неправильных представлений, то они расценивались как «неполностью правильные». Верными представлениями о прогнозе ХНЛ считалисьоптимистичные–сохранениеработоспособностиивозможностисебяобслуживать, ходить. Пациенты должны опасаться избыточных физическихнагрузок, а также малоподвижного образа жизни, при этом не боятьсядозированных нагрузок, работы по дому, ходьбы и повышения активности.38Вопрос правильности мыслей о возвращении к работе обсуждался индивидуальнов зависимости от характера труда (тяжелый физический или преимущественномалоподвижный) и возможности модифицировать двигательный режим инагрузки на работе.
В качестве правильной тактики признавались ЛГ, повышениеактивности, пешие прогулки в сочетании с лекарственной терапией и возможномассажем или мануальной терапией. Данная анкета заполнялась исходно, через 3,6 и 12 месяцев.5. Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (ШТСХ) применяется для оценкиреактивной (ситуационной) тревожности и личностной тревожности. Реактивнаятревожность (РТ) характеризует собой состояние беспокойства, напряженности итревоги в момент обследования, в то время как личностная тревожность (ЛТ)определяетсяимеющейсяпродолжительноевремясклонностьюпациентавоспринимать окружающие его ситуации как угрожающие и тревожащие.
Шкаласостоит из 2 разделов по 20 утверждений. Каждое из утверждений необходимооценить одним из вариантов ответов: «нет, это совсем не так», «пожалуй, так»,«верно», «совершенно верно». Показатели реактивной тревожности ШТСХ(рт) иличностной тревожности ШТСХ(лт) подсчитывались по специальной формуле.Интерпретация результатов: до 30 баллов – низкий уровень, 31-45 баллов –умеренный уровень, 46 и более баллов – высокий уровень тревожности.6.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД) представляет собойсочетание 2 субшкал: субшкалы тревоги (ГШТДт) и субшкалы депрессии(ГШТДд), в каждой из которых по 7 вопросов с 4 вариантами ответов. Каждыйответ оценивается от 0 до 3 баллов. Сумма баллов каждой из субшкал отдельноинтерпретируется следующим образом: 0-7 баллов – норма, 8-10 баллов –субклинически выраженная тревога/депрессия, 11-21 балл – клиническивыраженная тревога/депрессия.7. Шкала депрессии Бэка (ШДБ) [77] опросник включает 21 группуутверждений, которые касаются клинических симптомов, выявляемых удепрессивных пациентов. В каждой группе по 4 утверждения, которыеоцениваются от 0 до 3 баллов. Пациент должен выбрать одно или несколько39утверждений в каждой группе, которые на его взгляд отражают его мысли исостояние в течение последней недели.
Сумма баллов расценивается такимобразом: 0-9 баллов – отсутствие симптомов депрессии, 10-15 баллов легкаядепрессия (субдепрессия), 16-19 баллов – умеренная депрессия, 20-19 баллов –выраженная депрессия (средняя тяжесть), 30-63 балла – тяжелая депрессия.Заполнение анкет для оценки тревожности и депрессии (ШТСХ, ГШТД, ШДБ)проводилось при госпитализации, через 3, 6 и 12 месяцев после выписки (полноеповторное анкетирование).2.3 Методы леченияВсемпациентампроводилоськомплексноестационарноелечение,включавшее фармакотерапию, 3-5 групповых или индивидуальных занятия ЛГ спрофессиональным инструктором КНБ, 3 индивидуальные образовательныебеседы с применением элементов когнитивной терапии.Большое внимание уделялось оптимизации назначения препаратов.
Так какпациентыгоспитализировались в периодобостренияхроническойболи,лекарственная терапия соответствовала тактике лечения острой скелетномышечной боли в сочетании с назначением препаратов для лечения хроническойболи. Фармакотерапия обострения включала назначение НПВП в течение 5-7дней, миорелаксантов на 2-3 недели [3,4,25,42,106]. Выбор препарата былобусловленспектромвозможныхпобочныхэффектовиналичиемпротивопоказаний у конкретного пациента [12,25,35,126].
При необходимостивыполнялось 2-3 лечебных блокады с глюкокортикостероидными гормонамии/или местными анестетиками – в проекцию КПС, скомпрометированныхфасеточных суставов или грушевидной мышцы [25,28,38,61,78]. Части пациентовназначались антидепрессанты из группы трициклических (амитриптилин) илиселективныхингибиторовфлуоксетин,флувоксамин),обратногосеротониназахватаисеротонина(пароксетин,норадреналина(дулоксетин,венлафаксин) [38,121,135]. Препарат подбирался в каждом случае в зависимости40от индивидуальных особенностей и наличия противопоказаний у пациента(возраст, сопутствующие ожирение, глаукома, нарушения ритма и проводимостисердца и другие заболевания), а также дополнительных жалоб (панические атаки,нарушения сна, тревожное и депрессивное расстройство) [57].С каждым пациентом за время госпитализации проведено 3-4 индивидуальныхбеседы с применением элементов когнитивной терапии.Когнитивнаятерапиявнашемисследованиивключаласледующиемероприятия. Во время сбора анамнеза пациенту давалась возможность высказать своижалобы в полном объеме, сопровождая собственными комментариями [17], приэтомвыяснялисьсобственныепредставленияпациентаопричинахинеобходимом лечении боли в спине, что соответствует утверждениям другихавторов о том, что оценка стратегий поведения и опасений пациентов должнаучитыватьсяприкоррекциипрограммытерапииконкретногопациента[11,95,182].
Выяснялись страхи и опасения пациентов по поводу прогноза ихпроблем, а также ожидания от проводимой терапии. В литературе отмечаетсябольшая частота заниженных ожиданий эффективности лечения у пациентов схроническими болевыми синдромами, в том числе с ХНЛ [113]. Выявлялись основания для формирования неверных мыслей (результатыобследований, высказывания врачей, слова родственников и знакомых, статьи изсредств массовой информации или сети Internet и др.). Затем проводилось подробное разъяснение истинных причин боли уконкретного пациента (мышечно-тонический синдром, дисфункция КПС илифасеточныхназываемыхсуставов)«красных[28,31,78].флажков»Аргументами–сигналовслужилиотсутствиеопасноготакзаболевания(чувствительных и двигательных расстройств, лихорадки, значимых измененийлабораторных анализов, изменений массы тела, отсутствия эффекта отадекватного лечения, сохранения боли в положении лежа и др.) [29,64,119,125]. Пациенту сообщалось, что столь распространенный и пугающий термин«остеохондроз» не обозначает распространенное заболевание, а соответствует41закономерным возрастным изменениям позвоночника каждого человека [37,79].Разъяснялось отсутствие прямой связи выраженности боли с изменениями наМРТ/КТ: «снижение высоты межпозвонковых дисков», «грыжи Шморля»,«протрузии» и «остеофиты» при их небольшом размере не имеют клиническогозначения и не могут вызывать беспокоящие пациента симптомы [19]. Для большей достоверности и убедительности использовался наглядныйматериал:схемыстроенияскелетаирасположенияскелетныхмышц,распределения чувствительных зон периферических нервов и корешков, а такжеизображенияМРТ/КТ/рентгенографиипозвоночникаиданныедругихобследований самого пациента. Такжепациентамневроортопедическогообъяснялисьосмотра:данныеотсутствиеневрологическогонарушенийичувствительности,снижения силы мышц, угнетения рефлексов, наличие характерной болезненностипри пальпации напряженных мышц, в проекции КПС или скомпрометированныхфасеточных суставов. Также уделялось внимание выяснению и разъяснению факторов, которыеспособствуют хронизации боли в спине у конкретного пациента, например,наличие другой хронической боли [110], длительный анамнез болей (в том числеболивподростковомвозрасте)[109,111],эмоционально-поведенческиенарушения и стрессовые ситуации [19,30,94,97,133], нарушения сна [71,122,147],неверные(пессимистичные)представленияопричинахипрогнозе[16,21,113,177], «пугающие» высказывания врачей, неверная «пессимистичная»трактовкарезультатовдополнительныхобследований[3,154],неудачнообустроенное рабочее место [38,50,58], вынужденное положение при работе спродолжительными статическими нагрузками [23,74], неадекватное избыточноеограничение двигательной активности [19,20,64], большая частота обострений[50], а также избыточная физическая нагрузка, обусловливающая большуючастоту обострений боли в спине.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
