Диссертация (1140244), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Динамика соотношения количества пациентов справильными,неполностьюправильнымиинеправильнымипредставлениями о причинах ХНЛ.Соотношение вариантов неверных представлений после проведенногокомплексноголечениятакжеизменилось.Суммарнаядоляпациентов,представляющих в качестве одной из причин боли в спине грыжу диска и/илизащемление нерва с 65,7% исходно уменьшилась до 43,8% через 3-6 месяцев и40,7% через 12 месяцев (достоверно с p<0,001).
На рисунке № 16 представленадинамика соотношения верных и различных вариантов неверных представленийпациентов о боли в спине в течение 3-6 и 12-месячного наблюдения.67Динамика структуры представлений пациентов о причинахболи в спине (n=64)Доля пациентов,%нет данных100%20,2%75%50%9,4%4,7%Правильное представление42,1%21,9%17,2%Другое неправильноепредставлениеСмещение позвонков42,1%7,8%6,3%7,8%4,7%17,2%17,2%9,4%9,4%9,4%17,2%17,2%14,1%3 мес.6 мес.12 мес.25%26,6%43,7%7,8%3,1%Грыжа диска17,2%Грыжа диска + защемлениенерваЗащемление нерва0%Госп-цияВремя наблюденияРисунок № 16. Динамика соотношения верных и вариантов неверныхпредставлений пациентов о боли в спине в течение 3-6 и 12-месячногонаблюдения.Понимание роли мышечного напряжения в развитии болевого синдрома такжедостоверно изменилось после лечения (р<0,001): значительная большая частьпациентов стали учитывать этот фактор для себя (Таблица № 7).Таблица № 7Динамика понимания пациентами вклада мышечного напряжения вгенез болевого синдромаВремя наблюденияПризнают вклад мышечногонапряжения, n (%)Исходно – при госпитализации (n=64)29 (45,3% ДИ: 34,3% - 56,7%)Через 3 месяца (n=64)48 (75,0% ДИ: 64,3% - 83,7%)Через 6 месяцев (n=64)49 (76,6% ДИ: 66,0% - 85,0%)Через 12 месяцев (n=60)45 (75,0% ДИ: 64,0% - 83,9%)68При повторном выяснении отношения пациентов к ходьбе и выполнениюдомашних дел отмечена динамика в сторону уменьшения доли пациентов,опасающихся этих занятий, однако доля пациентов, опасающихся возобновленияили продолжения трудовой деятельности, практически не изменилась (Рисунок №17).Динамика представлений о влиянии различных видовактивности на боль в спине с точки зрения пациентов (n=64)Доля пациентов,%100%Ходьба43,8%23,4%25,0%26,6%3 мес.*6 мес.*12 мес.42,1%42,1%32,8%34,4%Возвращение к работеГосп-ция12 мес.
17,2% 15,6%15,6%3 мес. 18,8%Госп-ция12 мес.* 18,7%6 мес.* 18,7%Госп-ция0%3 мес.* 20,3%32,8%25%6 мес. 17,2% 17,2%10,9%28,1%75,0%81,3%50%79,7%75%67,2%Нет данныхправильные(оптимистичные)неправильные (пессимистичные)ВремянаблюденияРабота по дому*Различия достоверны с р<0,05 по сравнению с исходным значениемРисунок № 17. Динамика доли неверных представлений пациентов овлиянии различных видов активности на боль в спине.Как в начале наблюдения, так и при дальнейших визитах, большая частьпациентов (81,3-90,6%) отмечали, что ЛГ может, по их мнению, оказыватьположительное влияние на их состояние, однако лишь немногие выполняли69упражнения эпизодически или регулярно.
Количество пациентов, выполняющихЛГ, значительно возросло после проведенного лечения, и это улучшениесохраняется в течение всего периода наблюдения (Рисунок № 18).Динамика доли пациентов с ХНЛ, выполняющих ЛГ (n=64)Доляпациентов, %нет данных100%14,1%21,8%26,5%75%71,8%48,4%39,1%50%25%0%18,8%37,5%39,1%выполняют ЛГэпизодически28,1%выполняют ЛГрегулярно39,1%Время наблюдения9,4%Госп-цияне выполняют ЛГ3 мес.6 мес.12 мес.Различия достоверны с р<0,001 по сравнению с исходным значениемРисунок № 18. Динамика доли пациентов с ХНЛ, выполняющих ЛГэпизодически или регулярно.При оценке динамики сопутствующих тревожно-депрессивных расстройствпациентов выявлено следующее.
Анкеты около 40% пациентов соответствовалиумеренной или выраженной степени депрессии по ШДБ и субклинической иликлинически выраженной депрессии по ГШТД, также у большей части пациентов(62,5%) отмечался высокий уровень ЛТ по ШТСХ(лт) и у 60,9% – субклиническиили клинически выраженная тревога по ГШТДт. При анкетировании через 3, 6 и12 месяцев значимые изменения в сторону уменьшения степени нарушенийотмечались только по ШДБ и субшкале тревоги ГШТД (Рисунок № 19).7047,8946,8947,6246,9Изменение тревожно-депрессивных расстройств у пациентовс ХНЛ после леченияшкала БэкаГШТДд8,557,44***7,27***7,45*7,06,216,286,2816,1714,62*14,21**12,93****32,2831,331,9730,68Среднеезначение, баллыГШТДтШТСХ(рт)При госпитализации (n=64)Через 3месяца (n=64)Через 6 месяцев (n=64)Через 12 месяцев (n=60)ШТСХ(лт)Шкала оценки,время наблюдения*Различия достоверны с р<0,05 по сравнению с исходным значением**Различия достоверны с р<0,01 по сравнению с исходным значением***Различия достоверны с р=0,001 по сравнению с исходным значением****Различия достоверны с р<0,001 по сравнению с исходным значениемРисунок № 19.
Изменение тревожно-депрессивных расстройств упациентов с ХНЛ после лечения через 3-6 и 12 месяцев.713.7 Клинические наблюденияКлиническое наблюдение 1.Пациентка 46 лет при поступлении предъявляла основные жалобы напостоянные ноюще-тянущие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника(больше слева) с иррадиацией по задней поверхности бедер и до средней третиголеней с 2-х сторон. Боли усиливались при статической нагрузке и при переменеположения тела. Описанные боли беспокоили в течение не менее 8 лет спериодическими обострениями и ремиссиями. В течение последнего года больстала постоянной и наросла ее интенсивность.
Эпизодически пациенткапринималаНПВПскратковременнымположительнымэффектом.Внейрохирургическом отделении КНБ была проведена радиочастотная дерецепцияКПС с 2-х сторон – без значимого эффекта. Также пациентку в течение многихлет беспокоят преимущественно односторонние головные боли давящегохарактера,иногдасопровождавшиесятошнотой,купируемыеприемомкомбинированных анальгетиков (аскофен, цитрамон). В течение последнихполутора лет частота головных болей достигала 4-5 раз в неделю, количествообезболивающих препаратов – не менее 15-20 доз в месяц. В анамнезенеобходимо отметить операцию по поводу астроцитомы правого полушариямозжечка в возрасте 5 лет.
При повторных КТ-исследованиях данных за рецидивопухоли не было получено. При КТ пояснично-крестцового отдела позвоночникаописаны дегенеративно-дистрофические изменения, а также обнаружена клипсашовного материала в проекции задней поверхности диска L5-S1, которая,вероятно, опустилась по позвоночному каналу из полости черепа (оперативныхвмешательств на позвоночнике не проводилось).При осмотре: удовлетворительного питания, значимых отклонений всоматическом статусе не выявлено. По ШДБ 8 баллов, по ГШТДт – 10 баллов, поГШТДд – 4 балла, по ШТСХ(рт) – 20 баллов, по ШТСХ(лт) – 39 баллов.
Вневрологическом статусе: легко выраженный мозжечковый синдром в правыхконечностях в виде интенционного тремора при выполнении динамических72координаторных проб и пошатывания в позе Ромберга. Другой очаговойсимптоматики не выявлено. В невроортопедическом статусе: левостороннийсколиоз на верхне-грудном уровне; умеренный мышечно-тонический синдромпаравертебральных мышц на поясничном уровне; болезненность при пальпации впроекции КПС с 2-х сторон (больше слева), фасеточных суставов на уровне L4L5, L5-S1 с 2-х сторон (больше слева); дисфункция левого КПС в пробе наопережение; синдром грушевидной мышцы слева.
На момент госпитализациимаксимальная интенсивность боли в пояснично-крестцовой области достигала 9баллов по ВРШ, средняя – 7-8 баллов, инвалидизация по ШИО составила 38%.При расспросе было выяснено, что при выполнении короткого комплексагимнастики пациентка отмечала некоторый положительный эффект.Клинический диагноз: хроническая двусторонняя люмбоишиалгия: мышечнотонический синдром паравертебральных мышц, дисфункция КПС слева,дисфункция фасеточных суставов L4-L5, L5-S1 с 2-х сторон, синдромгрушевидной мышцы слева.
Хроническая ежедневная головная боль: мигрень безауры. Лекарственно индуцированная головная боль (связанная с приемомкомбинированных анальгетиков).Собственные мысли пациентки о причине боли в спине включалипредставления о повреждении (сдавлении) нерва выявленным инородным телом(металлической клипсой).Лечение в КНБ включало назначение амитриптилина с постепеннымувеличением дозы до 50 мг/сут, баклофена (30 г/сут), лечебные блокады слидокаином и дипроспаном в проекцию КПС с 2-х сторон, ПИР грушевидноймышцы слева, 3 групповых занятия ЛГ с инструктором, 3 индивидуальныхобразовательных беседы с применением элементов когнитивной терапии.Элементы когнитивной терапии в данном случае были направлены не толькона болевой синдром пояснично-крестцовой локализации, но и на хроническуюголовную боль: выявлялись собственные представления пациентки о боли в спинеи головной боли и разъяснялись истинные факты:73- Отсутствие факта «сдавления нервного корешка» какими-либо структурамипозвоночника и/или инородным телом (отсутствие симптомов выпадения).- Реальные причины боли в спине: напряжение грушевидной мышцы ипаравертебральных мышц, нарушение функции КПС и фасеточных суставов.- Основа лечения боли в спине – ЛГ.- Особое внимание было уделено лекарственно индуцированной головнойболи,отягощающейтечениемигренибезауры:объясняласькрайняянеобходимость отказа от приема «привычных» комбинированных анальгетиков.- Разъяснялись цели назначения антидепрессантов, а именно лечениехроническогоболевогосиндромапояснично-крестцовойлокализациииосложненной злоупотреблением анальгетиков мигрени.-Совместноспациенткойформироваласьпрограммареабилитации:ежедневная ЛГ для всех отделов позвоночника с постепенным увеличениемпродолжительности и интенсивности занятий, регулярные прогулки, отказ откомбинированныханальгетиков,режимтрудаиотдыха,продолжениелекарственной терапии по схеме.К моменту выписки отмечалось уменьшение интенсивности боли в спине с 7до 5 баллов по ВРШ, полный отказ от приема «привычных» анальгетиков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
