Диссертация (1140244), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Термин «неспецифическая»в отношении боли в спине по нашему мнению является недостаточноконкретным, но вполне удобным для определения круга пациентов, которымнеобходима сходная помощь: медикаментозная, физическая, информационная ипсихологическая [25,64,70,179]. В эту группу не входят пациенты с признакамирадикулопатии или при подозрении на специфическую (потенциально опасную)причину боли [20]. В наше исследование мы включали только пациентов с ХНЛ.Качество жизни пациентов, страдающих ХНЛ, снижается не тольконепосредственно из-за болевого синдрома, но и из-за ограничения активности,снижения работоспособности и ухудшения настроения, вынужденного измененияпривычек и формирования болевого поведения [21,64]. Следовательно, терапияХНЛ должна быть направлена как на уменьшение интенсивности болевогосиндрома, так и на улучшение качества жизни пациента [13,15,26,64].
Наиболееэффективен при лечении таких пациентов комплексный (мультидисциплинарный)подход, который включает рационализацию медикаментозной терапии, комплексЛГ,коррекциюрабочегоместа(принеобходимости),атакжеКПТ[21,64,70,155,186,187]. Курс стационарного лечения наших пациентов занимал всреднем 14 дней (от 8 до 19 дней) и включал фармакотерапию, ЛГ синструктором, образовательную программу с элементами когнитивной терапии.
Внашей стране ранее не проводилось исследований, оценивающих эффективность98мультидисциплинарного подхода к пациентам с ХНЛ, и не изучались факторы,влияющие на отдаленные результаты комплексной терапии.Целью настоящего исследования было совершенствование ведения пациентовс хронической неспецифической люмбалгией на основе выяснения сочетанныхзаболеваний и факторов, определяющих эффективность комплексного лечения, ииспользования когнитивной терапии.Намипроведенокомплексноеклиническое,неврологическое,невроортопедическое и психологическое обследование 85 человек с ХНЛ(длительность поясничной скелетно-мышечной боли не менее 3 месяцев, всреднем – 5,15±0,57 лет), находившихся на стационарном лечении в КНБ.Повторно через 3 и 6 месяцев было обследовано 64 из этих пациентов, через 12месяцев – 60 из них. За время госпитализации пациентам было проведенокомплексное лечение, включавшее фармакотерапию, лечебную гимнастику, 3сеанса с применением элементов когнитивной терапии.
После выписки принеобходимости с пациентами поддерживался контакт по телефону, электроннойпочте или в очной форме [139,143,169].Основным субстратом ХНЛ была патология различных структур опорнодвигательного аппарата: КПС у 47 пациентов, фасеточных суставов у 8 пациентов(их сочетание у 21 пациента), мышц и связок – у 78 пациентов. При обследованиибылавыявленавысокаястепеньинвалидизациинашихпациентов,подтвержденная несколькими шкалами. Средний уровень инвалидизации поШИОсоставил43,8±1,896%,чтосоответствуетзначительнойстепениинвалидизации, средняя интенсивность боли была 5,99±0,235 балла по ВРШ, приэтом у 36.5% пациентов максимальная интенсивность достигала 9-10 баллов поВРШ.
Влияние на различные аспекты жизни (общение, общую активность,способность передвигаться, настроение, работу по дому, профессиональныенавыки) в среднем колебалось от 3,11 до 6,02 баллов (по шкале от 0 до 10).Средняя длительность ХНЛ в нашем исследовании оказалась равной 5,15±0,57лет, а давность жалоб на эпизодические боли в поясничной области – 12,37±1,22лет. Можно отметить, что продолжительность хронической боли в разных99исследованиях может сильно варьировать – от 0,5-1 года до 10-15 лет [155,181].Мы полагаем, что такой разброс зависит от варианта набора пациентов [155]. Водном из исследований продолжительность ХНЛ более 10 лет отмечалась у 49%пациентов, в нашем исследовании доля таких пациентов составила 23,5% [181].В последние годы все больше внимания уделяется проблемам «широкораспространенной боли» [180,181,192].
При этом отмечается более тяжелоетечение болевого синдрома по различным параметрам: интенсивность боли,снижение работоспособности, депрессия, утомляемость, качество жизни [142]. Впроводимых исследованиях обычно применялись достаточно строгие критериипонятия «широко распространенной боли»: боль в верхнем и нижнем сегментахтела, в правой и левой половине тела в сочетании с аксиальной болью [181,192].Мы таких пациентов не выделяли, однако, у большей части пациентов (63,5%)болевойсиндромвспиненеограничивалсярамкамилюмбалгии,араспространялся на шейный и/или грудной отделы позвоночника.
У 48,2%пациентов отмечалась иррадиация боли в одну или обе ноги. В нашей выборке неотмечено влияния сопутствующей боли в шейном отделе позвоночника наисходные параметры, однако у таких пациентов после выписки и в течение всегопериода наблюдения отмечались большие интенсивность боли, ухудшениенастроения, ограничение общей активности и выполнения домашних дел.Иррадиация боли в ногу(и) исходно и в дальнейшем соответствовала большейсредней интенсивности боли, степени инвалидизации по ШИО, ограничениювыполнения домашних обязанностей. Иррадиация боли в ногу другими авторамитакже рассматривается в качестве одного из факторов риска хронизациилюмбалгии [111,174].СредиосмотренныхпациентовсХНЛвыявленабольшаячастотанеправильных (пессимистичных) представлений о прогнозе (36,5%) и причинах(80%) их заболевания, а также о тактике лечения и поведения при боли в спине.Полученные данные согласуются с результатами других авторов, которыеотмечали низкую осведомленность пациентов о правильной тактике поведенияпри хронической боли [60,81,84,177].
Считается, что представления пациентов о100том, что причина боли не выяснена, и боль будет сохраняться длительно, могутусиливать катастрофизацию, снижать мотивацию к активным действиям дляпреодоления и контроля боли [132,155,191]. Среди наших пациентов исходныепессимистичные представления о прогнозе заболевания соответствовали большейстепени инвалидизации по ШИО и большей интенсивности боли изначально исразу после 2-недельного стационарного лечения, не оказывая значимого влиянияна отдаленные результаты (см.
ниже).Больше половины наших пациентов (65,9%) считали источником боли грыжумежпозвоночного диска и/или защемление спинномозгового нерва. Во многом этобыло связано с тем, что пациентам проводились КТ или МРТ позвоночника.Результаты этих обследований при неверной трактовке как самими больными иих родственниками, так и медицинскими работниками различных специальностейнегативно влияют на течение заболевания [141,155,191].
После получениязаключения о наличии «признаков остеохондроза», «протрузий и грыж»,«сужения сосудов» пациенты самостоятельно или под влиянием научнопопулярных источников информации либо врачей начинали связывать свойболевой синдром с этими дегенеративными изменениями [60]. А учитывая«необратимость» этих изменений формировалось стойкое представление оплохом прогнозе. Довольно часто вместо жалоб на боль в спине пациентыпредъявляют врачу жалобы на «грыжи», «протрузии» и «остеохондроз».Информация о выявленных грыжах дисков и предполагаемом сдавленииспинномозговых нервов (даже при отсутствии соответствующих клиническихсимптомов) способствует развитию катастрофизации [135,159], а также снижениюдвигательной активности, «болевому поведению» [155].
Иногда наши пациентысообщали о том, что слышали от врачей следующие заключения: «Ну что же Выхотите? У Вас остеохондроз/грыжи/протрузии!», «У Вас грыжи – их нужнорассасывать/убирать!»,«Грыжимогутпередавливатьсосуды/нервыпридвижениях!», «При занятиях спортом грыжи могут увеличиться!» и т.д. [60].Подобныезаявлениямогутспособствоватьформированиюощущениябезысходности, неизлечимости, приводить пациентов в уныние [3]. Треть наших101пациентов считали ходьбу, работу по дому и трудовую деятельностьпотенциально опасными для себя из-за того, что эти активности могут привести кухудшению состояния и прогрессированию болезни [20,81,95,141].
Излишниепервоначальные опасения перед ходьбой и выполнением работы по домуобусловливали большую исходную интенсивность максимально возможной дляпациента боли и большую степень инвалидизации (для работы по дому этикорреляции сохранились и в дальнейшем). Многие авторы рассматриваютошибочные представления пациентов о причинах, прогнозе или правильнойтактике при болях в спине в качестве фактора, влияющего на тяжестьхроническойболииухудшающегопрогноззаболевания[21,49,73,81,84,95,116,141,155,177,191].Комплексное лечение пациентов с ХНЛ включало выявление «неправильных»и «пессимистичных» представлений и с использованием аргументов и примеровобъяснение истинных причин и механизмов формирования боли в спине,важности сохранения физической и социальной активности и возврата к работе.
Участи пациентов удалось достичь определенного успеха в этом. После проведениялечения при повторном анкетировании через 3 месяца было выявленостатистически достоверное изменение представлений пациентов о боли в спине всторону увеличения доли верных (более оптимистичных) мыслей. Соотношениедолей верных и неверных представлений сохраняется примерно на одном уровнев течение всего периода наблюдения – 12 месяцев. Выявленная положительнаядинамика, которая сохраняется в течение большого промежутка времени,свидетельствует об эффективности проводимых бесед.Изменение представлений о возможной грядущей инвалидности и отсутствиивозможности ходить в более правильную сторону у наших пациентовсоответствовало меньшей интенсивности боли, меньшей степени инвалидизациипо ШИО, большему относительному уменьшению значения ШИО и абсолютномууменьшению интенсивности болевого синдрома после проведенного лечения.Также эти изменения соответствовали меньшей степени влияния болевогосиндрома на выполнение домашней работы, общую активность, способность к102передвижению.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
