Диссертация (1140244), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Мы связываем такуюразницу с тем, что пациент после госпитализации, во-первых, может ещеопасаться возобновления боли и ограничивать свою активность, во-вторых, не всепункты опросника Освестри он может проверить на практике (сексуальнаяактивность,общественнаяжизнь)иставитоценкунаоснованиипредшествующего опыта. На более отделенных этапах наблюдения эффект вотношении интенсивности боли сохраняется (достоверно отличается от исходногозначения и недостоверно – от значения при выписке), в отношенииинвалидизации – нарастает (достоверно при сравнении и с исходным индексом ис результатом при выписке).
Это происходит даже при отсутствии приема107«скоропомощных препаратов» после выписки за счет выполнения ЛГ, изменениятактики поведения, а также применения антидепрессантов.Количество пациентов, выполняющих ЛГ регулярно или эпизодически,значительно возросло (с 28,2% до 71,7 %) после проведенного лечения.
Этот фактвместе с достоверным изменением представлений о причинах и прогнозе болезнив более правильную сторону у немалой части пациентов говорит обэффективностипроводимыхиндивидуальныхобразовательныхбеседсиспользованием элементов когнитивной терапии. Многие пациенты сообщали отом, что ранее им «неактивно» рекомендовали «заниматься физкультурой».Однако, большинство из опрошенных эти пожелания не выполняли, не понимаязначимости ЛГ и точки приложения физических упражнений. Некоторыепосещали курсы лечебной физкультуры в поликлиниках или во времяпредшествующих госпитализаций, но не продолжали занятий дома, не будучидостаточно мотивированными на это.
Еще были такие пациенты, которыевыполняли физические упражнения, характер которых не позволяет оказыватьнеобходимое влияние на состояние мышц, связок и суставов позвоночника(отжимания, подтягивания, приседания), или иногда даже опасные для них(наклоны с отягощением, резкие скручивания, механическое растяжениепозвоночника). Часть пациентов опасалась выполнения упражнений из-за страханарастания боли. Другая часть прекратила занятия после возникновениямалейших неприятных или болевых ощущений – пациентам не были сообщеныожидаемые эффекты от упражнений, например «тянущие ощущения» отрастяжения напряженных мышц, которые должны уменьшаться по мерепродолжения тренировок. У пациентов, которые стали эпизодически илирегулярно выполнять ЛГ, направленную на растяжение и укрепление связочномышечного аппарата позвоночника, следуя нашим рекомендациям, отмеченаболее выраженная положительная динамика, как в отношении интенсивностиболи, так и в отношении ограничения жизнедеятельности.Мыпостаралисьприблизитьпрограммулеченияпациентовкрекомендованным стандартам болевых центров Западной Европы в условиях108нашей страны [21,22,29].
Хорошей тенденцией в последние годы являетсяпопуляризация фитнеса и открытие центров лечебной физкультуры для пациентовс проблемами со здоровьем, в частности с болями в спине. Однако не охваченнойостается когнитивная и психологическая сфера помощи болевым пациентам [123].Психологи не имеют навыков и не привлекаются к работе с такими больными.Динамическое наблюдение, необходимое для поддержания приверженноститерапиитакжезатруднительновсовременныхусловиях.Полезнымиотносительно мало затратным может быть открытие школ боли в спине с цельюповышения грамотности населения относительно причин, прогноза и тактики приразличных вариантах боли в спине [55]. Но в такие школы нельзя приглашать«всех подряд» с жалобами на боли в спине [20]. Важным и начальным этапомдолжна быть консультация специалиста (невролога), который установит диагнознеспецифическойболиилиприподозренияхнарадикулопатиюлибоспецифическую причину, назначит пациенту дополнительное обследование,чтобы не пропустить серьезное заболевание.109ВЫВОДЫ1.
У большинства пациентов с хронической люмбалгией имеются ошибочныепредставления о причине (80%), прогнозе (45,9%) и двигательной активности(36,5%) при болях в спине, что негативно влияет на течение заболевания,повышает степень инвалидизации пациентов (коэфф.
корр.= 0,454).2. Степень инвалидизации (по шкале Освестри) у пациентов с хроническойлюмбалгией повышается при наличии сопутствующих заболеваний крупныхсуставов (коэфф. корр.=0,358), ожирения (коэфф. корр.=0,324), перенесеннойранее радикулопатии (коэфф. корр.=0,204), нарушений сна (коэфф. корр.=0,331),значимых сердечно-сосудистых заболеваний (коэфф. корр.=0,393), актуальнойстрессовой ситуации (коэфф.
корр.=0,272), иррадиации боли в ногу (коэфф.корр.=0,454), высоких показателей депрессии (коэфф. корр.=0,389).3. Комплексное лечение, включающее лекарственные средства, лечебнуюгимнастику, образовательную программу и когнитивную терапию, приводит вотносительно короткие сроки (в среднем 14 дней) к уменьшению интенсивностиболи (в среднем на 1,38±0,151 балла к моменту выписки по визуальной ранговойшкале) и степени инвалидности (в среднем на 4,58±0,53% по шкале Освестри).4. Положительный эффект от комплексного лечения сохраняется у половиныпациентов с хронической неспецифической люмбалгией и в отдаленном периоденаблюдения. Уменьшение индекса Освестри на 15 и более процентов отисходного отмечено через 6 месяцев у 57,8% и через 12 месяцев – у 58,3%пациентов, уменьшение интенсивности боли на 2 и более балла через 6 месяцевотмечено у 43,8% и через 12 месяцев – у 50% пациентов.5.
Положительныйэффект откомплексноголеченияу пациентовсхронической люмбалгией краткосрочный и длительный (через 3, 6 и 12 месяцев)не зависит от сопутствующих заболеваний суставов, значимых сердечнососудистых заболеваний. Однако худшие результаты отмечались у пациентов,страдающих ожирением (коэфф. корр.=0,442), головными болями (коэфф.110корр.=0,309), нарушениями сна (коэфф.
корр.=0,3), наличием радикулопатии ванамнезе (коэфф. корр.=0,266), тревожно-депрессивными расстройствами (коэфф.корр.=0,468), а также при распространении болевого синдрома на шейный отдели/или нижнюю конечность (коэфф. корр.=0,391).6. Положительный эффект через 6 и 12 месяцев после курса комплексноголечения у пациентов с хронической люмбалгией во многом связан с изменениемпредставлений пациентов о причине и прогнозе заболевания (коэфф.
корр.=0,489),с увеличением доли пациентов (с 28,2% до 71,7 %), регулярно или эпизодическивыполняющих лечебную гимнастику (коэфф. корр.= 0,589).111ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. При обследовании пациентов с хронической люмбалгией большое значениеимеет выяснение представлений пациентов о причинах, прогнозе заболевания, атакже уточнение их двигательной активности. При выявлении неправильныхпредставлений и недостаточной двигательной активности большое значениеимеет проведение образовательной школы по боли в спине.2. При обследовании пациентов с хронической люмбалгией большое значениеимеет выявление сопутствующих заболеваний: патологии суставов, ожирения,боли в шее, головной боли, нарушений сна, тревожных и депрессивныхрасстройств.
Эффективное лечение сопутствующих заболеваний оказываетположительное влияние на течение хронической люмбалгии.3. После короткого комплексного лечения, включающего лекарственныесредства, лечебную гимнастику, образовательную программу и когнитивнуютерапию, необходимо амбулаторное консультирование пациентов (в течение года)с целью продолжения образовательной программы, поддержания приверженностик регулярной лечебной гимнастике и высокой двигательной активности.4. У пациентов с хронической люмбалгией при наличии выраженныхтревожных и депрессивных расстройств показана консультация психиатра, принеобходимостиназначениесоответствующейтерапии(антидепрессантами,анксиолитиками, нейролептиками) и проведение когнитивно-поведенческойпсихотерапии.5. Ведущее значение при ведении пациентов с хронической люмбалгиейимеют лечебная гимнастика, сохранение ежедневной двигательной активностипациентов, профилактика чрезмерных физических и статических нагрузок.112СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙnколичество пациентовВРШвизуальная ранговая шкалаГШТДгоспитальная шкала тревоги и депрессииГШТДдсубшкала депрессии госпитальной шкалы тревоги идепрессииГШТДтсубшкала тревоги госпитальной шкалы тревоги и депрессииДИдоверительный интервалКНБКлиника нервных болезней им.
А.Я. Кожевникова ПервогоМосковского Государственного медицинского университетаим. И.М. Сеченовакоэфф. корр.коэффициент корреляцииКПСкрестцово-подвздошное сочленениеКТкомпьютерная томографияЛГлечебная гимнастикаЛТличностная тревожностьМРТмагнитно-резонансная томографияНе исслед.«не исследовалось»НПВПнестероидные противовоспалительные препаратыОНЛострая неспецифическая люмбалгияРТреактивная (ситуационная) тревожность113ХНЛхроническая неспецифическая люмбалгияШИОшкала инвалидизации ОсвестриШДБшкала депрессии БэкаШТСХшкала тревоги Спилбергера-ХанинаШТСХ(рт)шкала тревоги Спилбергера-Ханина (реактивнаятревожность)ШТСХ(лт)шкала тревоги Спилбергера-Ханина (личностнаятревожность)114СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Авакян, Г.Н., Чуканова, Е.И., Никонов А.А. Применение мидокалма прикупировании вертеброгенных болевых синдромов // Журн.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
