Диссертация (1140244), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Исходные представления, как говорилось выше, оказывализаметное влияние на интенсивность боли и инвалидизацию только припоступлении и при выписке. Сформированные более правильные представления оходьбе оказывали влияние на степень инвалидизации и интенсивностьмаксимальной боли в течение последующего наблюдения в отличие от исходныхпредставлений, которые имели значение только до и сразу после лечения. Те жепараметры зависели от представлений о домашней работе, при этом новыепредставления имели гораздо большее значение.Хотя первоначальные представления о причинах боли у наших пациентов небыли достоверно связаны ни с интенсивностью боли, ни со степеньюинвалидизации, новые, приобретенные в результате лечения более правильныепредставления о причинах ХНЛ, явно сочетались с меньшей степеньюинвалидизации пациентов через несколько месяцев после проведенного лечения,со степенью относительного изменения индекса ШИО через 6 и 12 месяцев и состепенью относительного уменьшения интенсивности боли по ВРШ через 3 и 12месяцев.
Пациенты, правильно оценившие в результате терапии вклад мышечногонапряжения в генез болевого синдрома, имели меньшую степень инвалидизации иинтенсивность боли после проведенного лечения, у них была большаяотносительная положительная динамика степени инвалидизации и интенсивностиболи.Разница влияния исходных и новых представлений на отдаленный прогнозХНЛ, по нашему мнению, связана с тем, что представления эти изменяются участи пациентов в результате проведенных бесед.
Например, страх предстоящейинвалидности имеет большое значение для только что взятых под наблюдениепациентов: интенсивность боли и инвалидизация у них выше [139,190]. А послепроведенной индивидуальной образовательной программы эти представлениячастично изменяются и уже новые мысли выходят на первый план в отношенииХНЛ. Кроме того, менее опасающиеся пациенты начинают повышать своюдвигательную активность, следуя рекомендациям, и опосредованно черезизменение поведения интенсивность боли и степени инвалидизации снижается.103При проведении исследования большое внимание уделялось выяснениюсопутствующих заболеваний и определению их возможного влияния на течениеХНЛ.
Среди сопутствующих заболеваний преобладали болезни крупных суставов(40%), эпизодическая или хроническая головная боль (42,4%), ожирение 1-3степени (49,4%), нарушения сна (47,1%).Было выявлено, что заболевания крупных суставов и перенесенная ранеерадикулопатия, кроме повышения исходного балла по ШИО, также отрицательновлияли на изначальное значение минимальной боли, испытываемой пациентом втечение последних 3-6 месяцев перед госпитализацией, без влияния напоследующую интенсивность боли.
Однако индекс ШИО у пациентов срадикулопатией в анамнезе был выше также через 3 и 6 месяцев после лечения.Болезни крупных суставов обусловливали большую степень влияния навыполнение домашней работы (в отдаленном периоде) и способность кпередвижениям (исходно и в отдаленном периоде). Корреляции ХНЛ изаболеваний опорно-двигательного аппарата, в том числе патологией крупныхсуставов, отмечают и ряд других исследователей [72,103,156,162].Ожирение в нашей выборке соответствовало большей степени инвалидизации(по ШИО, влиянию на домашнюю работу и прогулки) на стационарном иамбулаторном этапах наблюдения. Полученные результаты соответствуютописанным ранее в литературе [72,89,91,112,117,128,180], хотя некоторые авторытакую тесную связь по результатам собственных исследований не выделяют[75,108,188].При наличии нарушений сна у наших пациентов отмечалось отрицательноевлияние не только на исходную степень инвалидизации по ШИО, но и на еепоследующую выраженность (слабее), а также на интенсивность болевогосиндромапослепроведеннойтерапии.Полученныенамирезультатыподтверждают ранее выявленные другими исследователями закономерности[49,71,103,107,122,134,145,146,147,166,173].Наличие сопутствующего заболевания, по поводу которого пациент ранеенаблюдалсяупсихиатраилипсихотерапевта(паническоерасстройство,104послеродовая депрессия и др.), соответствовало большей интенсивности боли истепени инвалидизации после начала терапии и меньшей относительнойположительной динамике индекса ШИО.
У этих больных также отмечалисьбольшие затруднения при выполнении домашних обязанностей. Коморбидностьхронической боли в спине и различных психических заболеваний, таких кактревога, депрессия, соматоформное расстройство, отмечалась ранее различнымиавторами [84,98,103,131,158,168].Большое внимание в литературе уделяется коморбидности тревоги ихронической боли в спине [103,131,135,140,158]. У большей части нашихпациентов (58,8%) отмечался высокий уровень личностной тревожности (ЛТ), приэтом ситуационная тревожность (СТ) была высокой только у 5,9% пациентов.Наши результаты соответствуют данным, уже имеющимся в литературе.Отмечается, что именно ЛТ в большей степени повышена у пациентов с ХНЛ[3,7,140], при этом она выше, чем у пациентов с ОНЛ [140]. Эта значительнаяразница может свидетельствовать о том, что не боль привела к тревоге, а тревогабыла исходной характеристикой пациентов, у которых развилась хроническаяболь, и имеющаяся тревога могла усугублять течение хронической боли [2,7].Можно отметить, что в нескольких исследованиях связь психологическихрасстройств с хронической болью (в частности с ХНЛ) ставится под сомнение[69,156,161].
И в нашем исследовании статистически значимая, но слабаявзаимосвязь выраженности ЛТ, степени инвалидизации и интенсивности боли(только через 3 месяца) была выявлена только в отдаленном периоде наблюдениябез влияния на исходные значения. Мы предполагаем, что различия результатовмогли быть связаны с различными выборками пациентов в исследованиях.Депрессивное расстройство (по шкалам депрессии) в исследуемой нами группебыловыявленоотрицательноеу27%влияниепациентов.наВыраженностьсостояниенашихдепрессиипациентоввоказывалаотношенииинтенсивности болевого синдрома и степени инвалидизации на всех этапахнаблюдения (до и после лечения).
Полученные данные в целом не отличаются отранее проводимых исследований [76,98,100,135].105У более половины наблюдаемых нами пациентов в анамнезе имелись указанияна наличие актуальной стрессовой ситуации (57,6%). Этот факт коррелировал сбольшей степенью инвалидизации по ШИО, затруднениями при выполнениидомашних обязанностей, нарушением общей активности как исходно, так впоследующем. Стрессовый фактор также способствовал большему значениюсредней и максимальной интенсивности боли при динамическом наблюдении безвлияния на исходные показатели.
Мы предполагаем, что актуальная стрессоваяситуациялибоспособствуетформированиютревожно-депрессивногорасстройства, выраженного клинически или субклинически, либо можетсамостоятельно вызывать ограничение активности пациентов (физической исоциальной) и повышение степени их инвалидизации без непосредственноговлияния на интенсивность болевого синдрома. Но встречаются и такие пациенты,которые в качестве провокатора обострения ХНЛ четко указывают на стресс[Аверченкова]. В литературе стрессовые ситуации рассматриваются как факторриска развития острой боли, а также перехода болевого синдрома в хроническоетечение [131,133].Жалобы на хроническую или эпизодическую головную боль у нашихпациентов были сопряжены с большей интенсивностью боли, степеньюинвалидизации по ШИО, влиянием на общую активность и выполнениедомашней работы – в отдаленном периоде наблюдения.
У части пациентовудалось помимо эффекта в отношении ХНЛ, также уменьшить частоту иинтенсивность головных болей. Это удавалось осуществить за счет оптимизациимедикаментозноголечениякомбинированныхоральных(назначениеконтрацептивов,антидепрессантов,прекращениеотменаупотребленияанальгетиков или подбор оптимальных обезболивающих препаратов), включенияв курс когнитивной терапии темы головной боли, обучение навыкам ЛГ дляшейного отдела позвоночника. Коморбидность ХНЛ и головной боли различныхтипов (мигрень, головная боль напряжения) также отмечается в литературе[110,193].106При выписке отмечено улучшение состояния пациентов в виде достоверногоснижения интенсивности боли (в среднем на 1,38±0,151 балла по ВРШ) и степениинвалидности (в среднем на 5,58±0,53% по ШИО).
Положительный эффект откомплексного лечения сохранялся и в отдаленном периоде наблюдения (64пациента). У наблюдаемых в динамике больных в среднем интенсивность боли вмомент анкетирования уменьшилась через 3 месяца на 1,83±0,286 балла, через 6месяцев – на 1,75±0,317 балла, и у 60 больных через 12 месяцев – на 1,93±0,344балла по сравнению с исходным значением. Уменьшение инвалидизации по ШИОсоставило в среднем через 3 месяца 10,28±1,567%, через 6 месяцев –11,05±1,578% и через 12 месяцев – 12,12±1,769% (по сравнению с исходной).Уменьшение интенсивности боли на 2 и более балла по ВРШ через 3 месяцаотмечено у 46,9% и через 6 месяцев – у 43,8% из 64 пациентов, через 12 месяцев –у 50,0% из 60 пациентов.
Уменьшение степени инвалидизации по ШИО на 15 иболее процентов от исходного отмечено через 3 месяца – у 53,1%, через 6 месяцев– у 57,8% из 64 пациентов и через 12 месяцев у 58,3% из 60 пациентов.Описанную динамику по нашему мнению можно объяснить следующим образом.Интенсивность боли достоверно значимо уменьшается сразу после стационарноголечения в результате применения мер, направленных на купирование обостренияХНЛ, на стадии которого пациент госпитализировался в отделение (НПВП,миорелаксанты, лечебные блокады). При этом степень инвалидизации привыписке меняется также достоверно, но менее значимо.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
