Диссертация (1140244), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Через3, 6 и 12 месяцев сохранялось достигнутое улучшение: максимальнаяинтенсивность болевого синдрома не превышала 3 баллов по ВРШ, индекс поШИО – 22% (вместо 38% до лечения). Также можно отметить некотороеуменьшение тревожности по ГШТДт (с 10 до 6 баллов). Собственная оценкапациенткой эффективности проведенного лечения – 8 баллов (из 10), ранеепроводимого лечения – 3 балла.74Клиническое наблюдение 2.Пациентка, 54 лет, при поступлении предъявляла жалобы на ноющие боли впояснично-крестцовой области интенсивностью до 7 баллов по ВРШ, большеслева, распространяющиеся в ягодичную область слева, а также невозможностьдлительно идти (более 1500 шагов) и стоять (более 15 минут).Впервые боли в поясничном отделе позвоночника без иррадиации в ногипациентка стала отмечать в 2008 году на фоне поднятия тяжестей в сочетании сострессовойситуацией(ухаживалазатяжелобольнымиродственниками),проводилась консервативная терапия с умеренным эффектом.
В 2010 году прирентгенографии выявлен антелистез пятого поясничного позвонка, в связи с чемпациентке была произведена операция: гемиляминэктомия пятого поясничногопозвонка c 2-х сторон, радикулолиз, стабилизация на уровне нижних поясничныхи первого крестцового позвонка. После операции у пациентки развилисьвысокоинтенсивные «аксиальные» боли, из-за которых ей трудно былопередвигаться. Постепенно присоединилась иррадиация боли в левую ягодицу ипо наружной поверхности левой ноги до голеностопного сустава, котораявозникала и усиливалась при статической нагрузке и ходьбе.
В 2012 годупациентка впервые была госпитализирована в КНБ. В анамнезе жизни следуетотметить работу, связанную с длительным сидением, пребывание за рулем попути на работу и с работы (не менее 4 часов в день). Страдает артериальнойгипертензией (принимает нолипрел – с эффектом), имеется миома матки.В соматическом статусе можно отметить ожирение I степени (ИМТ 33,2кг/м2).
В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. Намомент первой госпитализации по ШДБ пациентка набрала 13 баллов, по ГШТДт– 3 балла, по ГШТДд – 6 баллов, по ШТСХ(рт) – 19 баллов, по ШТСХ(лт) – 38баллов. Обращали на себя внимание: поясничный гиперлордоз, косой таз,ограничение подвижности в нижне-поясничном отделе позвоночника за счётстабилизации, гипермобильность в верхне-поясничном отделе позвоночника,дисфункция КПС слева с воспроизведением типичного паттерна боли припальпации в его проекции, синдром грушевидной мышцы слева, умеренный75мышечно-тонический синдром паравертебральных мышц на поясничном уровне с2-х сторон.
Средняя интенсивность боли по ВРШ в последние месяцы – 5 баллов,на момент осмотра – 7 баллов, инвалидизация по ШИО – 46%. При лабораторныхисследованиях значимых отклонений от нормы не выявлено.Клиническийдиагноз:хроническаялевосторонняялюмбоишиалгия:мышечно-тонический синдром паравертебральных мышц на поясничном уровне с2-х сторон, синдром грушевидной мышцы слева, дисфункция КПС слева.Состояние после операции: гемиляминэктомия пятого поясничного позвонка c 2-хсторон, радикулолиз, стабилизация на уровне нижних поясничных и первогокрестцовогопозвонка.Сочетанныезаболевания:ожирениеIстепени,артериальная гипертензия.У данной пациентки имелись собственные представления о своей боли вспине, среди которых были как правильные, так и неправильные.
Верныепредставления: «ЛГ и увеличение активности должно мне помочь», «мояспособность к самообслуживанию не пострадает», «избыточная активность ималоподвижныйобразжизнимогутухудшитьсостояние».Неверныепредставления: «крепеж сдавливает какой-то нерв», «смещение позвонковвызывает боль», «ходьба может ухудшить состояние», «необходимо регулярноповторять КТ/МРТ для контроля».Лечение пациентки в КНБ при первой госпитализации (2012 г.) включалофлуоксетин 40 мг/сут, тизанидин 12 мг/сут, лечебно-диагностические блокады (сновокаином, дексаметазоном/дипроспаном) в проекцию КПС и грушевидноймышцы слева, постизометрическая релаксация грушевидной мышцы. Послелечения отмечался положительный эффект в виде уменьшения болевогосиндрома, увеличения времени возможного стояния и ходьбы. Через годпациентка повторно была госпитализирована в КНБ, проводился аналогичныйкурс лечения с добавлением элементов когнитивной терапии (3 индивидуальныхобразовательныхбеседысэлементамикогнитивнойтерапиивовремягоспитализации и консультирование по телефону по возникающим вопросам 2-3раза за первые 3 месяца амбулаторного наблюдения).76Основные направления когнитивной терапии в данном клиническом случаевключалиформированиеправильногопониманияпациенткойпричин,механизмов заболевания и развития болевого синдрома:- Разъяснение отсутствия факта «сдавления нервного корешка» какими-либоструктурами (отсутствие симптомов выпадения).- Разъяснение отсутствие прямой связи выраженности боли с изменениями наМРТ/КТ.- Разъяснение истинных причин болевого синдрома: напряжение грушевидноймышцы и паравертебральных мышц, нарушение функции КПС – с демонстрациейво время осмотра.- Также выявлялись и разъяснялись факторы, которые способствовалихронизации боли в спине в данной клинической ситуации, а именно: стрессоваяситуацияв дебюте заболевания (смерть мужа и свекрови, за которыми онаухаживала), избыточная масса тела, «пугающие» результаты МРТ, высказыванияврачей и рекомендация «срочной» операции, усиление болей после операции,пессимистичные представления о механизмах болевого синдрома.- Совместно с пациенткой была сформирована программа действий,включавшая ежедневное выполнение ЛГ с постепенным увеличением нагрузки,выполнение короткого комплекса ЛГ, направленного на релаксацию послестатических нагрузок, постепенное медленное увеличение продолжительностиходьбы, снижение массы тела (флуоксетин, диета, повышение двигательнойактивности).
По достижении 55-летнего возраста пациентка вышла на пенсию,что привело к значительному уменьшению статической нагрузки («сидячая»работа, 4-часовое ежедневное пребывание за рулем) и увеличению двигательнойактивности (плаванье в бассейне 2 раза в неделю, ежедневные прогулки и ЛГ).Через год после проведенного комплексного лечения отмечалось уменьшениесредней интенсивности боли по ВРШ в поясничном отделе позвоночника с 5 до 2баллов, уменьшение индекса по ШИО с 46% до 28%.
Собственная оценкапациенткой эффективности лечения составила 8-9 баллов (по шкале от 0 до 10),оценка предшествующего лечения – 6 баллов.77Клиническое наблюдение 3.Пациентка 76 лет, при поступлении предъявляла жалобы на боли впоясничном и грудном отделах позвоночника интенсивностью до 10 баллов поВРШ, ощущение «скованности» в позвоночнике, тянущие боли по переднейповерхности левой голени с уровня колена до стопы, боли в проекции левоготазобедренного сустава, онемение пальцев рук иног, ощущение онемения вправой половине грудной клетки, нарушения сна из-за интенсивных болей вспине.Анамнез заболевания: 10 января 2013 года на фоне однократного повышениятемпературы до 38,5 оС (далее субфебрильная лихорадка сохранялась в течение 67 дней) появились интенсивные боли в грудном отделе позвоночника, ощущениеодышки.
Из-за болевого синдрома снизился аппетит, похудела на 10 кг за год. Изза болей значительно уменьшилась социальная активность, нарушился сон,пациентка решила закончить трудовую деятельность. На протяжении годаконсервативное лечение, включавшее НПВП, анальгетики, лечебные блокады, неимело эффекта. В марте 2014 года пациентка была госпитализирована в КНБ.Необходимо обратить внимание на отягощенный соматический анамнез:двусторонний коксартроз (асептический некроз головки бедренной кости слева,эндопротезирование тазобедренного сустава справа в 2004 году), остеопороз, поповоду которого не получала терапию, резекция желудка по поводу язвеннойболезни(1997г.), стенокардиянапряжения(IIфункциональногокласса),желудочковая экстрасистолия, артериальная гипертензия.
Также у пациенткиустановлены: атеросклероз аорты, церебральных и коронарных артерий (стенозвнутренних сонных артерий до 65-75%), хроническая железодефицитная анемиясредней степени тяжести. Работает библиотекарем, любит общаться с людьми. Втечение длительного времени отмечались боли в пояснично-крестцовом отделепозвоночника без иррадиации в ноги.В соматическом статусе можно отметить дефицит массы тела (индекс массытела –18,1 кг/м2). По ШДБ пациентка набрала 19 баллов, по ГШТДт – 8 баллов, поГШТДд – 5 баллов, по ШТСХ(рт) – 18 баллов, по ШТСХ(лт) – 34 балла.78Обращали на себя внимание выраженный кифосколиоз в грудном и верхнепоясничном отделах позвоночника, выраженная локальная болезненность припальпации в проекции реберно-поперечных сочленений, мышечно-тоническийсиндром паравертебральных мышц на грудном и поясничном уровнях,миофасциальный болевой синдром латеральной группы мышц голени слева.Интенсивность боли по ВРШ на момент осмотра – 10 баллов, инвалидизация поШИО – 66%.При КТ пояснично-крестцового и нижне-грудного отделов позвоночникавыявлены дегенеративно-дистрофические изменения, небольшие грыжи дисков.Рентгенографиягрудногоотделапозвоночника:слабовыраженныйправосторонний сколиоз, склероз замыкательных пластинок, снижение высотымежпозвонковых дисков; рентгенография органов грудной клетки: свежихочаговых и инфильтративных изменений не выявлено, пневмосклероз.
Прилабораторных исследованиях: признаки железодефицитной анемии (гемоглобин75 г/л), дислипидемия (холестерин 6,13 ммоль/л), ревматические пробыотрицательные.Клинический диагноз: хроническая вертеброгенная торакалгия, люмбалгия:мышечно-тоническийсиндромпаравертебральныхмышцнагрудномипоясничном уровнях, дисфункция реберно-поперечных сочленений с 2-х сторон.Сочетанные заболевания: двусторонний коксартроз (асептический некрозголовки бедренной кости слева, эндопротезирование правого тазобедренногосустава справа в 2004 году), остеопороз. Ишемическая болезнь сердца:стенокардиянапряжения(IIфункциональногокласса),желудочковаяэкстрасистолия, артериальная гипертензия, атеросклероз аорты, коронарных ицеребральных артерий. Хроническая железодефицитная анемия средней степени.У данной пациентки также были собственные представления о своемзаболевании.
Верные мысли: «боль мышечная», «необходимо увеличитьактивность». Неверные убеждения: «грыжи играют важную роль в формированииболи», «работа и ходьба ухудшают состояние и могут навредить», «ожидает79инвалидность и неработоспособность», «в основе лечения должны бытьлекарственные препараты».ВКНБпациенткепроводилосьлечение,включавшеемиакальциквнутримышечно, флувоксамин 50 мг в сутки, местно диклофенак, детралекс 1500мг в сутки, прегабалин 75 мг на ночь, эгилок, вазилип.
Проводились ЛГ и 3индивидуальных образовательных беседы с элементами когнитивной терапии.Направления когнитивной терапии в данном клиническом случае, как и удругих пациентов, включали:- Формирование правильного понимания пациенткой причин и механизмовразвития болевого синдрома, а именно мышечное напряжение, изменениясуставов и связок в связи с остеоартрозом и остеопорозом.- Разъяснение факторов, которые способствовали хронизации боли: наличиетяжелойсопутствующейпатологии,отсутствиетерапииостеопороза,малоподвижный образ жизни, неверные представления о прогнозе (ожиданиеинвалидности), наличие в начале заболевания лихорадки, высокая интенсивностьболей, минимальный эффект от проводимой консервативной терапии, снижениемассы тела.- Совместно с пациенткой также была сформирована программа действий,включавшая ежедневное выполнение ЛГ (учитывая общее состояние), повышениедвигательной активности и по возможности возвращение к работе, приемпрепаратов для лечения боли (флувоксамин – 4-6 месяцев, прегабалин – приусилении боли), терапия сопутствующих заболеваний (миакальцик, эгилок,вазилип).Через полгода после проведенного комплексного лечения отмечается полныйрегресс болей в грудном отделе позвоночника и значительное уменьшение болейв поясничном отделе, уменьшение индекса по ШИО с 66% до 10%.
Пациенткавернулась к работе через месяц от начала терапии. Пациентка отмечала трудностипри выполнении продолжительного комплекса ЛГ (15-20 минут), что, вероятносвязано с сопутствующей патологией, однако, старалась постоянно двигаться:ходить, выполнять короткие упражнения, стоя и сидя в перерывах на работе.80Эффективность лечения пациентка оценивает максимально высоко (10 из 10возможных баллов).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
