Диссертация (1140244), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В программу было включено 100 часов занятий в течение 2-х недель: из нихоколо 50 часов КПТ, 35 часов дозированных физических нагрузок, и 15 часов30образовательных программ. Важным моментом являлось то, что при проведенииобразовательных занятий и ЛГ использовались элементы КПТ. Пациенты былиповторно анкетированы через 1 и 2 года после проведенного лечения. Быловыявлено уменьшение интенсивности боли, возвращение к работе большой частипациентов, снижение частоты обращения за медицинской помощью, значительноеуменьшение количества принимаемых анальгетиков или переход на более слабыепрепараты [178]. В другом исследовании было выявлено отсутствие значимыхразличий между пациентами с ХНЛ, которым проводилась КПТ (4 сеанса по 30минут) в сочетании с обучением физическим упражнениям и прооперированными(спондилодез) пациентами с ХНЛ в долгосрочной перспективе (9-летнеенаблюдение) [99].
В еще одном исследовании была показана долгосрочнаяэффективность мультидисциплинарной программы в отношении повышенияфизической активности, возвращения к труду, улучшения психологическихпараметров и связанного со здоровьем качества жизни при отсутствии сниженияинтенсивности боли по визуальной аналоговой шкале [151]. В это исследованиебыло включено 105 пациентов трудоспособного возраста с ХНЛ, которые более30 дней в течение предшествующего года в связи с этими жалобами не работали.Мультидисциплинарная программа лечения продолжительностью 4 неделивключала 5 занятий в неделю по 6 часов.
Лечебный комплекс состоял из методикрасслабления, ЛГ, образовательных курсов и КПТ. Пациенты разделялись нагруппы по 4-5 человек, которые еженедельно встречались с командойспециалистов различного профиля (терапевт, диетолог, психолог, социальныйработник, физиотерапевт, специалист по организации рабочего места) чтобыобсудить понимание пациентами программы и проанализировать возникшиевопросы. Повторные анкетирования проводились через 1, 6, 12 месяцев посленачала лечения для всех пациентов, и через 3,5 года для большей частипациентов. В результате было выявлено три благоприятных прогностическихфактора: молодой возраст в начале заболевания, занятия спортом в анамнезе,меньшая продолжительность нетрудоспособности [151].31Таким образом, ведение пациентов с ХНЛ – актуальная проблема современноймедицины.
Во многих странах Западной Европы ведущее значение имееткомплексноелечениесиспользованиемпсихологическихметодов(образовательная программа, КПТ), ЛГ и оптимизации лекарственной терапии[21,22,25,28,29,67,70,179,187]. В нашей стране отсутствуют исследования, вкоторыхупациентовсХНЛвкомплекснойтерапиииспользовалисьпсихологические методы, результаты лечения оценивались как кратковременно(через 2 недели), так и длительно (в течение года). Небольшое числоисследований посвящено выяснению представлений пациентов с ХНЛ о причинахпрогнозе заболевания, двигательной активности при болях в спине, а такжеизучению сочетанных заболеваний у пациентов с ХНЛ и их влияния на течениеболи в спине [81,84].
Выяснение этих вопросов будет способствоватьсовершенствованию ведения пациентов с ХНЛ.32Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Материал исследованияПроведенокомплексноеклиническое,неврологическое,мануальное,психологическое обследование 85 пациентов, находившихся под нашимнаблюдением в I, II и III неврологических отделениях Клиники нервных болезнейим. А.Я. Кожевникова Университетской клинической больницы № 3 ПервогоМосковского Государственного медицинского университета им. И.М.
Сеченова(КНБ).1. Критерии включения: Наличие у пациента неспецифической люмбалгии с/без иррадиации боли вногу(и) в качестве основной жалобы в течение более 12 недель. Согласиепациентанаучастиевисследовании,подписаниеинформированного добровольного согласия. Отсутствие признаков специфической боли в спине, радикулопатии,миелопатии. Отсутствие тяжелых соматических, психических и других неврологическихзаболеваний, затрудняющих применение когнитивных методик, выполнение ЛГ.2. Критерии невключения: Наличие специфической причины боли в спине, радикулопатии илимиелопатии Необходимость оперативного лечения. Наличие тяжелого соматического, психического заболевания или другогоневрологическогозаболевания,затрудняющегоприменениекогнитивныхметодик, выполнение ЛГ. Невозможность осуществления повторных визитов для динамическогонаблюдения после выписки из стационара. Возраст менее 18 лет.33 Беременность. Отказ пациента от участия в исследовании.3.
Критерии исключения: Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании. Выявление в процессе исследования тяжелого соматического, психическогозаболеванияилидругогоневрологическогозаболевания,затрудняющегоприменение когнитивных методик, выполнение ЛГ.Первоначально в исследование было включено 85 пациентов (24 мужчины и61 женщина) с ХНЛ. Средний возраст пациентов составил 49,99±1,746 лет(мужчин – 39,21±2,948 лет, женщин – 54,23±1,89 лет).По результатам неврологического, невроортопедического обследования,дополнительным данным нейровизуализации (КТ, МРТ) у всех пациентов былопределён неспецифический (скелетно-мышечный) характер боли в спине.Приневроортопедическомобследованииу47пациентов(55,3%доверительный интервал (ДИ): 45,3% - 65,0%) была выявлена дисфункция КПС, у8 пациентов (9,4% ДИ: 5,0% - 16,2%) – фасеточный синдром и у 21 пациента(24,7% ДИ: 17,0% - 34,0%) – их сочетание.
У 78 больных (91,8% ДИ: 85,3% 95,8%) выявлялся мышечно-тонический синдром паравертебральных мышц.Среди других причин боли были: синдром грушевидной мышцы (у 5 человек(5,9% ДИ: 2,6% - 11,6%)), натяжение межостистых связок (у 3 человек (3,5% ДИ:1,3% - 8,2%)) на поясничном уровне.Давность жалоб на эпизодические боли в нижней части спины составляла отполугода до 45 лет, среднее значение – 12,37±1,22 лет. При этом длительностьхронической пояснично-крестцовой боли находилась в диапазоне от 3 месяцев до20 лет, средняя продолжительность – 5,15±0,57 лет.
Ранее получали амбулаторноеи/или стационарное лечение 59 (69,4% ДИ: 59,7% - 77,9%) пациентов, ониоценили эффективность предшествующего лечения в среднем на 3,93±0,337 балла(по шкале от 0 до 10). Также при опросе выяснено, что до включения висследование 63 (74,1% ДИ: 64,7% - 82,0%) пациента предполагали, чтовыполнение какой-либо физкультуры может быть полезным для их состояния,34однако только 20 из них (23,5% ДИ: 16,0% - 32,7%) регулярно или эпизодическиделали физические упражнения.Количество пациентов, повторно обследованных через 3 и 6 месяцев,составило 64 человека, а через 12 месяцев – 60 человек. Причинами выбывания изисследования были: нежелание или невозможность пациентов приехать дляповторного осмотра или дистанционно заполнить анкеты, невозможностьсвязаться с пациентами, используя предоставленные контактные данные.Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице № 1 (данныепредставлены в виде M±m, где M – среднее арифметическое, а m–статистическаяпогрешность).Таблица № 1Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов с ХНЛКлиническаяхарактеристикаПациенты,осмотренныеисходно и привыпискеПациенты,наблюдаемыев течение6 месяцевПациенты,наблюдаемыев течение12 месяцевКоличество пациентов, n85646024/6119/4519/41Средний возраст (М±m),годы49,99±1,75 лет49,81±1,97 лет50,3±1,97 летДлительность боли вспине (М±m), годы12,37±1,22 лет12,703±1,349 лет13,117±1,409летДлительность ХНЛ(М±m), годы5,15±0,57 лет5,5±0,662 лет5,57±0,675 летПолучали лечение ранее59 (69,4%)45 (70,3%)42 (70%)Оценка эффективностилечения раньше, баллы3,93±0,337 балла4,11±0,376 балла4,17±0,376балла20 (23,5%)18 (28,1%)17 (28,3%)Мужчины/женщины, nВыполняли ЛГ ранее(регулярно илиэпизодически), n (%)35Исходная группа пациентов, группа пациентов, наблюдаемых в динамикечерез 3, 6 и 12 месяцев статистически значимо не отличались по полу, возрасту,длительностиХНЛ,наличиюсопутствующихзаболеваний,атакже попредставлениям о болезни, степени изменений по предлагаемым шкалам, оценкеэффективности предшествующего лечения.2.2 Методы обследованияКлинико-неврологическое и анамнестическое исследование включало (у 85пациентов): детальный сбор и анализ анамнеза заболевания: длительностьэпизодических и хронических болей в спине, преимущественная локализацияхронической боли, характер боли, провоцирующие боль позы и движения,характервыполняемойпациентомработы,выявлениесопутствующихзаболеваний (болезни крупных суставов, сердечно-сосудистые и бронхо-легочныезаболевания, нарушения сна, эмоционально-поведенческие расстройства, другиеневрологические заболевания), неврологическое и соматическое обследование.У всех 85 пациентов использовались методы клинико-психологическогообследования в виде анкетных форм:1.
Визуальная ранговая шкала (ВРШ) представляет собой вариант шкалы дляоценки интенсивности болевого синдрома. Пациенту предлагалось оценитьинтенсивность болей в спине по 11-балльной шкале, где «0» соответствуетотсутствию боли, а «10» – максимально возможной боли. Пациент должен былуказать интенсивность максимальной, средней и минимальной боли за последние3-6 месяцев, а также интенсивность боли в момент заполнения анкеты.
Указанныепараметры оценивались при поступлении, через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения,боль в настоящий момент также оценивалась при выписке. В процессединамического наблюдения оценивалась степень снижения интенсивности болипо формуле: (ВРШисходн. – ВРШдинам.), где «ВРШисходн.» – исходнаяинтенсивность боли по ВРШ, «ВРШдинам.» – значение при выписке, через 3, 6или 12 месяцев у того же пациента. Также для каждого пациента вычислялось36относительное изменение интенсивности боли в момент анкетирования взависимости от исходного значения по формуле:(100 −ВРШдинам.∗100ВРШисходн.)%.2.
Комплексный болевой опросник (Приложение № 1) основан на шкале ВанКорффа. Его целью является оценить влияние хронической боли на качествожизни пациента в отношении нескольких характеристик [54,65]. Пациентампредъявлялось 6 параметров качества жизни, на которые может оказыватьвлияние боль в спине: общая активность, настроение, способность передвигаться,работа по дому, профессиональная деятельность, отношения с другими людьми.Каждый аспект предлагалось оценить по 11-балльной шкале, где «0» – отсутствиевлияния, «10» – полное нарушение.