Диссертация (1140244), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Цель ЛГ –уменьшение интенсивности хронического болевого синдрома, количества днейнетрудоспособности,улучшениефункциональногосостоянияопорно-двигательной системы [15,70]. Релаксационные методики направлены науменьшение мышечного напряжения, а также улучшение функциональногосостояния суставно-связочного аппарата, при этом пациент может «увидеть», чтоспособен выполнить больше, чем предполагал [21,30]. При проведении множестваразличных исследований, изучавших эффективность различных комплексовупражнений в отношении болей в нижней части спины, во многих из нихотмечаются значительные преимущества этого вида терапии по сравнению с26физиотерапевтическим лечением, мануальной терапией, имитацией ЛГ (уровеньдоказательности А, В) [70,102]. Доказана эффективность индивидуальных игрупповыхзанятий,специализированныхкомплексов инеспецифическихпрограмм [64,129].
ЛГ играет ведущую роль в лечении ХНЛ, однако наибольшаяэффективность применения ЛГ отмечается при ее сочетании с другими методамив составе мультидисциплинарных программ, включающих ЛГ, когнитивноповеденческую терапию или школу боли в спине, рациональную фармакотерапию[64,133,178].Антидепрессантыблокируютобратныйзахватнейромедиаторов:норадреналина и серотонина и вследствие этого модулируют болевые ощущения[57,65]. В нескольких систематических обзорах описываются хорошие результатылеченияХНЛприприменениитрициклическихитетрациклическихантидепрессантов, в то время как селективные ингибиторы обратного захватасеротонина не показали свою эффективность [6,20,66,70]. В последние годыактивно изучается применение при хронической боли ингибиторов обратногозахвата серотонина и норадреналина, антиноцицептивный эффект которых поожиданиям может быть сравним с эффектом трициклических антидепрессантовпри меньшей выраженности побочных эффектов [66,121].
Анальгетическийэффект антидепрессантов не зависит от наличия или отсутствия сопутствующейдепрессии и может развиваться раньше, чем антидепрессивный [20,30,40,47,70].Присопутствующейдепрессии,чтоописываетсядо50%случаев,антидепрессивный эффект дает дополнительные преимущества в направленииулучшения качества жизни и мотивации пациентов к активной деятельности[57,66,121].Длительное пребывание в нефизиологической позе или просто длительнаястатическая нагрузка могут провоцировать сохранение или возобновлениеболевого синдрома [74]. Регулярные избыточные физические нагрузки (подъем иперенос тяжестей) и также могут приводить к повторным обострениям [42,102].27Нормализация высоты сидения, наклона спинки стула, расположение монитора,3-5-минутные перерывы с разминкой в течение рабочего дня, перемещениетяжестей с помощью различных приспособлений или более легкими партиями,подъем грузов с фиксированной спиной без прогиба в пояснице могут помочьпациенту избежать части обострений ХНЛ [37,58].Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) основана на представлении одинамичной взаимосвязи мыслей, ощущений и поведенческих стереотиповчеловека, которая может изменяться в результате внешнего влияния приграмотном систематическом направленном лечении [20,30].Впервые понятие КПТ ввел Аарон Бэк, который применял ее для лечениядепрессивных и тревожных расстройств, а уже позже КПТ стали применяться прихронических болевых синдромах, таких как головные боли и боли в спине.
КПТвключает набор методик, которые направлены на выявление и заменунеадекватных («неадаптивных») мыслей, представлений и поведенческих навыковпациента на адекватные («адаптивные») [11,33,101]. Выявление «неадаптивных»мыслей при психологических и эмоциональных нарушениях заключается вопределении того, о чем думает пациент в момент возникновения неприятныхэмоций (грусть, тоска, злость и др.) или непосредственно перед этим («У меня неполучится…», «Я неудачник!», «Меня никто не любит!» и др.).Основанием применения КПТ при ХНЛ является предположение о том, чтоинвалидизация пациентов обусловлена не только мышечной или другойпатологией (если она найдена), но и социальными и психологическимифакторами.Этимифакторамикакразимогутбыть«неадаптивные»(дисфункциональные) мысли пациентов – неправильные взгляды на источникболи, на целесообразное поведение (избегание нагрузок, длительное пребывание ванталгической позе) и прогноз заболевания [11,74,176.186].
Неадаптивнымимыслями при ХНЛ могут быть такие: «Эта боль не пройдет никогда!», «Боль –симптом страшной неизлечимой болезни.», «Я окончу жизнь в инвалиднойколяске!», «У меня опухоль.», «Эту боль невозможно победить.», «Лечение может28оказать только временный эффект и боль потом вернется вновь.», «Меня никто неможет понять!», «Чтобы уменьшить боль нужно меньше двигаться.», «Я не могутерпеть эту боль!», «Из-за боли я стал неудачником!», «Меня никто не можетпонять!», «Я не могу ничего сделать, чтобы уменьшить боль!» и другие[20,33,101,154]. Пациенты могут ощущать беспомощность в борьбе с болью [40].В сочетании с сопутствующими психологическими нарушениями (тревога,депрессия) может развиваться «болевое» поведение [139]. У многих такихпациентовформируютсяневозможностиизлечения,негативные ожиданиястрахоинвалидности,последствияхчтотакжеограничительному поведению и ухудшению состоянияболииспособствует[20,21,33,139,154].Особенно большое значение психологические факторы могут играть призначительном увеличении длительности хронической боли, тогда боль выходит зарамки «просто физической боли», и затрагивает другие сферы жизни человека(семью, работу) [172].
Также можно отметить, что часть пациентов с хроническойболью рассчитывает получить исчерпывающий объем помощи от врача(невролога, мануального терапевта, остеопата и других), при этом неохотновыслушивая и выполняя рекомендации по коррекции образа жизни. Такиепациенты не хотят «брать ответственность» на себя, полностью перекладывая еена врача [22,92].
Данный аспект также является целевым для КПТ. Необходимоподчеркнуть, что КПТ не может стать универсальным и единственнымэффективнымметодомлечения,нопривключенииеевсоставмультидисциплинарного подхода значительно увеличит эффективность лечения[30,70,101]. В структуру КПТ входит ограниченное число встреч, во времякоторых пациенту разъясняются цели, задачи и методы терапии [11,30].Выясняются собственные представления о причинах, тактике и прогнозе ХНЛ,выявляются связанные с этим «неадаптивные» мысли. Пациенту объясняютсяистинные причины и механизмы формирования боли в спине, а также важностьсохранения физической и социальной активности и возврата к работе [30]. Этотпроцесс осуществляется с использованием аргументов и примеров из литературыи жизни самого пациента. Пациент под руководством терапевта должен обучиться29самостоятельномувыявлению«неадаптивных»мыслей,проверкеихнаподлинность и замене их на верные утверждения, а также формированию новыхповеденческих стереотипов, более адекватно относиться к своим ощущениям,преодолевать страх движений при возможных последующих обострениях[11,176].Существуютубедительныедоказательства,чтоКПТявляетсяболееэффективной при лечении ХНЛ в отношении снижения интенсивности боли,улучшения функционального состояния и повышения активности, чем ееимитация или отсутствие лечения [70,176].
Также доказано, что использованиеКПТ уменьшает продолжительность нетрудоспособности по сравнению собычноймедицинскойпомощью(уровеньдоказательностиА)[33,70,83,101,148,167,172]. При интегрировании методик КПТ в курс ЛГ ееэффективность может значительно увеличиться [33,64]. При сопутствующихэмоциональных расстройствах КПТ может выходить на первый план в лечении.Некоторые авторы рекомендуют к комплексному лечению ХНЛ при выявлениисопутствующей тревоги или депрессии помимо КПТ, направленной на болевойсиндром, добавлять КПТ депрессии [105,168].Пациенту с острой люмбалгией обычно нет необходимости в КПТ, однаковажноприпервойконсультацииотметитьдоброкачественныйхарактерзаболевания, благоприятный прогноз и дать советы по сохранению двигательнойактивности на умеренном уровне на период восстановления [20,179].
Частипациентов требуется повторное разъяснение.В британском исследовании, включавшем 84 пациента, через 3 месяца послемультидисциплинарного лечения было выявлено изменение представлений участи наблюдаемых о природе и лечении хронической боли в спине, чтосочеталось с более значимой положительной динамикой состояния [186]. Висследовании,проведенномвНидерландах,былаотмеченавысокаяэффективность КПТ в рамках курса комплексной терапии у 85 пациентов с ХНЛ[178].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
