Диссертация (1140235), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Юдина г. Москвы.Для решения поставленных целей и задач нами были использованы следующие методы.Клиническое исследование включало в себя оценку соматического и репродуктивного здоровья обследуемых женщин, особенностей течения настоящей беременности, лабораторно-инструментальное исследование беремен-49ных, изучение состояния плода, оценку состояния новорожденных в раннемнеонатальном периоде и в течение первого года жизни.При оценке соматического здоровья значение уделялось возрасту беременных, социальному положению, семейному статусу, образованию, соматическим заболеваниям, наследственности.
Репродуктивное здоровье оценивалось при изучении менструальной функции, наличию гинекологических, инфекционных заболеваний, оперативному вмешательству, паритету родов, методам контрацепции. При детальном изучении паритета значительное внимание уделялось исходу предыдущих беременностей, особенностям наступления и течения настоящей беременности, приему лекарственных препаратов во время беременности, результатам биохимического скрининга в 1-м и2-м триместре, посещаемость женской консультации. При наличии в анамнезе неблагоприятных исходов предыдущих беременностей уточнялись причины, сроки осложнения.Срок беременности рассчитывался по формуле Негеле (Negele F.K.), дате последней менструации, данным ультразвукового исследования в ранниесроки беременности (7-20 недель), дате переноса эмбрионов при ЭКО.
Всембеременным контрольной и основной группы при поступлении проводилосьультразвуковое исследование, общеклиническое, биохимическое, гемостазиологическое и микробиологическое исследование. При отягощенном соматическом анамнезе проводилась консультация смежными специалистами: терапевтом, ангиохирургом, окулистом, неврологом, оториноларингологом,эндокринологом. Объективный осмотр включал в себя определение антропометрических показателей, расчет ИМТ формуле ИМТ=вес кг/рост м2. Пригинекологическом осмотре оценивали состояние наружных и внутреннихполовых органов, наличие пороков их развития.
При этом производился забор отделяемого из влагалища для микроскопического исследования и цервикального канала для бактериологического исследования.Акушерский осмотр включал в себя оценку высоты стояния дна матки,окружности живота, положению, предлежанию плода, наличие тонуса матки,50определение частоты сердечных сокращений плода; оценивалась динамикавеса беременной в течение беременности и на фоне лечения в родильном доме.
В индивидуальную карту беременной фиксировались полученные данные, а также сведения об осложнениях течения беременности, предыдущихгоспитализациях, проводимого лечения.При оценке полученных сведений в совокупности с дополнительнымиинструментальными исследованиями вырабатывалась тактика дальнейшеговедения беременности, сроках и способах родоразрешения. После родоразрешения оценивалось течение раннего послеродового периода, наличие инфекционных и тромботических осложнений.Лабораторноеисследованиепроводилосьвсембеременным,участвующим в исследовании, и соответствовало стандартам лабораторногообследования при поступлении в стационар:1. общеклиническое обследование: клинический анализ крови, определениегруппы крови, резус-фактора, биохимический анализ крови, обследованиена носительство ВИЧ, гепатитов В и С, реакция Вассермана, общийанализ мочи, по показаниям – анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочипо Зимницкому, посев мочи, проба Реберга в соответствиистребованиями приказов Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации № 572н от 12.11.2012 г;2.
микроскопическое исследование мазков содержимого влагалища ибактериологический посев на флору содержимого цервикального канала всоответствие с требованиями приказов Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации № 572н от 12.11.2012 г;3.гемостазиологическое исследование: плазменное звено гемостаза (АЧТВ,ПИ, МНО); уровень естественных антикоагулянтов (антитромбин III,протеины С); тромбоэластограмма (r+к, ма, ИТ).Кардиотокографическое исследование проводили беременным основнойгруппы со сроком 26-41 недель.
Для этого использовался фетальный мониторHewlett Packard Series 50 XM. При анализе кардиотокографии оценивали ба51зальный ритм, его вариабельность, наличие осцилляций, акцелераций и децелераций, частоту сердечных сокращений плода. Нестрессовый тест считалсяположительным при регистрации двух и более акцелераций амплитудой неменее 15 ударов в минуту на протяжении 15 минут записи.
Для стандартизации оценки данных кардиотокографии придерживались единой классификации, предложенной перинатальным комитетом FIGO (1985).Ультразвуковое исследование проводилось в лаборатории пернатальнойдиагностики кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ПервогоМГМУим.И.М.Сеченова,вприемномотделениииклинико-диагностическом центре родильного дома ГКБ имени С.С. Юдина с использованием аппарата Philips ClearView 350 (Нидерланды), Esaote MyLab 50(Италия), снабженных датчиком цветного и допплеровского картирования иконвексным электронным датчиком с частотой 3,5 и 2,5 МГц. Для нивелирования низкочастотных сигналов от пульсирующих стенок сосуда и получениякачественных кривых скоростей кровотока использовали фильтр 50 Гц.Пробный объем устанавливали равным 1-3мм угол между продольной осьюсосуда и направлением допплеровского луча 35-400.УЗИ проводили в положении женщины лежа на спине, начиная с определения положения и предлежания плода.
Затем производили измерение фетометрических параметров: бипариетального размера головки; окружностиголовки; окружности живота; длины бедренной кости. Полученные результатысравнивалиснормативнымипоказателями,разработаннымиВ.Н.Демидовым (1982), А.Т.Буниным (1985), М.В. Медведевым (1985),А.Н.Стрижаковым (1985). Диагноз синдрома задержки плода диагностировался при отставании фетометрических параметров более чем на 2 недели.При этом выделялась симметричная форма задержки роста плода (при равномерном отставании всех фетометрических параметров) и ассиметричнаяформа (при значительном отставании параметра окружности живота по сравнению с параметрами размера головки плода).
Предполагаемая масса плода52рассчитывалась по формуле Shepard (M.Shepard и соавт,. 1982), учитываяпараметры бипариетального размера головки и окружности живота.Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, ее толщины, степени зрелости, структурности. Толщина плаценты измерялась в поперечном сечении в месте отхождения сосудов пуповины.Структура и степень зрелости плаценты оценивалась согласно классификации , предложенной P.
Granuum и соав. 1979г., предполагающая 4 степени.Оценка количества околоплодных вод проводилась при высчитывании индекса амниотической жидкости (ИАЖ) по методикеA.Phelan и соав.(1987г.). Маловодием считали значение ИАЖ<10 см, многоводием - >20 см.Допплерометрическое исследование маточно-плацентрано-плодовогокровотока при плацентарной недостаточности включало различной степенитяжести включало в себя оценку кровотока в маточных артериях, артериипуповины, средней мозговой артерии, грудном отделе аорты плода, верхнейбрыжеечной и селезеночной артерий, нижней полой вен, венозном протоке.Для анализа кровообращения в указанных сосудах использовался общепринятый метод вычисления систоло-диастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ) по формулам:СДО=МССК/КДСКИР=(МССК-МКДС)/МССКПИ=(МССК-КДСК)/ССК, гдеМССК- максимальная систолическая скорость кровотока, КДСК- конечнаядиастолическая скорость кровотока, ССК- средняя скорость кровотока.Регистрацию кривых скоростей кровотока в маточных артериях осуществляли при продольном сканировании в области боковых стенок малоготаза.53Рис.7.
Патологическая кривая скорости кровотока в маточной артерии. Стрелкой указана дикротическая выемка в фазе ранней диастолы.К патологическим признакам нарушения кровотока в маточных артериях относятся увеличение индексов сосудистого сопротивления и появлениедикротической выемки в фазу ранней диастолы (рис.7).Исследование кровотока в артерии пуповины производили в средней еечасти на достаточном удалении как от места вхождения в плаценту, так и отместа вхождения в брюшную полость плода.
Патологические кривые скорости кровотока при плацентарной недостаточности характеризовались снижением диастолического компонента кровотока вплоть до его отсутствиялибо появлением ретроградного кровотока в диастолу в артерии пуповины(рис.8).Рис.8. Нулевой диастолический кровоток в артерии пуповины.54Рис.9. Спектр кровотока в средней мозговой артерии при неосложненнойбеременности.Для оценки кровотока в средней мозговой артерии (СМА) получали аксиальные сечения головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепной ямки, являющихся анатомическойпроекцией СМА.
Цветное допплеровское картирование при этом позволяловизуализировать все сосуды визилиева круга (рис.9).Исследование кровотока в аорте плода проводили в ее грудном отделевыше купола диафрагмы до отхождения от нее крупных магистральных сосудов. При нарушении плодовой гемодинамики происходит нарастание сосудистой резистентности и как следствие, снижение диастолического компонента.Исследование венозной гемодинамики включало оценку характера испектра кровотока в венозном протоке, нижней полой.Кровоток в венозном протоке изучали при косом поперечном сканировании верхней части брюшной полости плода. В спектре кровотока в венозном протоке измеряли скорости S, D и А, а также среднюю скорость кровотока в течение всего сердечного цикла (Тamx). Для оценки кровотока в венозном протоке определяли отношение S/A, среднюю скорость кровотока(Тamx) и пульсационный индекс вены (ПИВ).S/A – отношение максимальной скорости кровотока в желудочковую систолу к поздней диастолической скорости.55Рис.10.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
