Диссертация (1140235), страница 10

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 10)

Нормальная кривая скорости кровотока в нижней полойвене плода.ПИВ определяется отношением разности максимальной скорости кровотока в желудочковую систолу (S) и поздней диастолической скорости (A) ксредней скорости в течение всего сердечного цикла (Тamx).ПИВ = (S-A)/TamxЗапись кривых скоростей кровотока в нижней полой вене проводили припродольном сканировании туловища плода (рис.10). Определяли индекспреднагрузки (ИПН), пульсационный индекс вены (ПИВ) и процент реверсного кровотока (%R).С целью проведения ультразвуковой морфометрии поджелудочнойжелезы плода первоначально получали несколько косое поперечное сечениеживота плода на уровне визуализации желудка и верхнего полюса левой почки.

В дальнейшем придерживались методики, описанной K. Hata и соавт.(1988) и E. Merz (2005). Поджелудочная железа преимущественно визуализируется как структура сигмовидной формы, расположенная кзади от желудкаи его пилорического отдела. Головка поджелудочной железы обычно лежиткпереди от печеночной артерии; тело – кзади от селезеночной артерии, хвост– кпереди от верхнего полюса левой почки.

Достаточно четко контурируетсяот окружающих тканей и имеет эхогенность несколько выше эхогенностипечени плода. В нашем исследовании визуализация поджелудочной железыбыла возможна в 74% начиная с 10 недель гестации, и во всех наблюдениях со срока 13 нед (рис.11).56Рис.11. Эхограмма поджелудочной железы плода в сроке 22 неднеосложненной беременности.Нами проводилось измерение длины поджелудочной железы плода как расстояния между наиболее удаленными точками паренхимы (головки и хвоста),а также толщина железы в области ее тела. Измеряли также ее окружность сиспользованием эллиптического маркера (рис.12).Кровоток в верхней брыжеечной артерии плода регистрировали тотчас жепосле ее отхождения от аорты на уровне визуализации желудка, в селезеночной – в области ворот селезенки (рис.13, 14, 15).Рис.12.

Эхограмма поджелудочной железы плода в сроке 32 неднеосложненной беременности.57Рис.13. Схема кровоснабжения поджелудочной железы(http://www.medivisuals1.com).Рис.14. Спектр кровотока в верхней брыжеечной артерии при неосложненной доношенной беременности.Рис.15. Спектр кровотока в селезеночной артерии при неосложненнойдоношенной беременности.58Для компенсированной ПН диагностическими признаками являются: СЗРП I степени асимметричной формы нарушениятольковнутриплацентарногокровотока(СДО >1,85, ИР > 0,46 в спиральных артериях; СДО>2,2, ИР>0,55в терминальных ветвях артерии пуповины); изолированные односторонние нарушения маточно-плацентарногокровотока (СДО в маточных артериях >2,4 (ИР>0,58) в сроке более16-19 нед), без изменений спектра кровоток; ИЛИ изолированныенарушенияплодово-плацентарногокровотока(СДО в АП > 6,0 (ИР>0,83) и СДО в ТВАП > 3,0 (ИР>0,67) в 16-19недель; (СДО в АП > 3,0 и СДО в ТВАП > 2,5 после 30 недель); эукинетический или гиперкинетический тип центральной гемодинамики плода; нормальные показатели регионарной (мозгового и почечного кровотока, внутрисердечной гемодинамики, венозного кровотока) гемодинамики; нормальные типы кардитокограмм либо начальные признаки гипоксии плода по данным КТГ.Диагностическими признаками субкомпенсированной ПН являются: СЗРП 1-2 степени асимметричной формы; непрогрессирующее маловодие; преждевременное созревание плаценты; сочетанныенарушенияматочно-плацентарногоиплодово-плацентарного кровотока, не достигающие критических значений; эукинетический или гипокинетический тип центральной гемодинамики плода; начальная централизация артериального кровотока плода; нормальные показатели кровотока в венозном протоке и нижней полой вене;59 начальные признаки или умеренно выраженная гипоксия плода поданным КТГ.Для декомпенсированной ПН характерны следующие ультразвуковыеи допплерометрические признаки: СЗРП III степени асимметричной и смешанной формы; прогрессирующее или выраженное маловодие; преждевременное созревание плаценты с выраженным кальцинозом,множественными инфарктами, признаками гипоплазии; выраженныенарушенияматочно-плацентарногоиплодово-плацентарного кровотока; выраженная централизация артериального кровотока плода; критическое состояние кровотока в артерии пуповины; нарушения кровотока в венозном протоке и нижней полой вене; гипокинетический тип центральной гемодинамики плода; умеренно выраженная или тяжелая гипоксия плода по данным КТГ.При выявлении компенсированных и субкомпенсированных нарушенийматочно-плацентарно-плодового кровообращения и синдрома задержки роста плода проводилась их медикаментозная коррекция (Стрижаков А.Н.

исоавт., 2014) с использованием препаратов, улучшающих реологическиесвойства крови – антиагрегантов (курантил, пентоксифиллин, трентал), антигипоксантов – актовегин, нейропротекторов – инстенон, средств, активирующих клеточный метаболизм – эссенциале. В период лечения, а также по егоокончании, проводился эхографический контроль прироста фетометрическихпоказателей, кардиотокография и оценка параметров кровотока в динамикедля выявления эффективности проводимой терапии и определения дальнейшей тактики ведения. Кроме этого осуществлялось лечение гестационной гипертензии, преэклампсии, анемии, инфекционных и других заболеваний ипатологических состояний, а также терапия, направленная на пролонгирование беременности.60После рождения детей, пересечения пуповины, до отделения последа вгруппе проспективного исследования производился забор 10 мл пуповиннойкрови для оценки гормонального статуса новорожденных.

Забор пуповиннойкрови производился после письменного согласия женщин. Анализ пуповинной крови производился на базе ООО "Лаборатории ЦИР". Оценка функционального состояния поджелудочной железы плода проводилась путем изучения следующих показателей, отражающих особенности метаболизма плода инсулин, соматомедин С, С-пептид, аутоантитела к инсулину, лептин, гемоглобин гликозилированный (HbA1C), панкреатическая амилаза.Гликозилированный гемоглобин (гликогемоглобин, HbA1C, гликированный гемоглобин) – соединение гемоглобина с глюкозой, дающее оценку уровнягликемии за 1-3 мес, предшествующие исследованию. Количество образующегося гликогемоглобина и скорость данной реакции зависят от среднегоуровня глюкозы в крови на протяжении срока жизни эритроцитов.

Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный возраст. Обычно ориентируютсяна усредненный срок – 60 суток. Уровень HbA1C является показателем компенсацииуглеводногообменанапротяженииэтогоперио-да. Гликозилированный гемоглобин определялся при помощи спектрофотомерии (производитель «BioSystems») - автоматический биохимический анализатор (фотометрический метод). Количество общего GHb определяется после гидролитического отщепления моносахаридов, превращения их в 5гидросиметилфурфурол, реагирующий с тиобарбитуровой кислотой. Продуктреакции фотометрируется при длине волны 443 нм.

При оценке его количества принамали во внимание возможное повышение уровня, обусловленноевысокой концентрацией фетального гемоглобина (HbF) в пуповинной кровиноворожденного. Однако в нашем исследовании данных моментов отмеченоне было.Уровень панткератической α-амилазы(изофермент амилазы, харак-терный для поджелудочной железы. Синтезируется ацинарными клеткамиподжелудочной железы и секретируется в кишечный тракт через систему61протоков) определялся на автоматическом биохимическом анализаторе (фотометрический метод, производитель «BioSystems»)). Липаза, вырабатываемая ацинарными клетками поджелудочной железы также определялась автоматический биохимический анализатор (фотометрический метод, производитель «BioSystems»).

Содержание лептина, антител к инсулину исследовалось в плазме определялось иммуноферментным методом («ELISA») с помощью спектрофотометра «Stat-fax 1200» и наборов реактивов фирмы «DSL»(USA).Соматомедин С (инсулинзависимй фактор роста I), инсулин, С-пептид(маркер синтеза эндогенного инсулина, образующегося при расщеплениимолекулы проинсулина на С-пептид и инсулин; определение С-пептида в сыворотке крови свидетельствует о синтезе собственного инсулина β-клеткамиподжелудочной железы) определяли с помощью электрохемилюминесцентного иммунотеста на автоматическом иммунохимическом анализаторе.Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар на 1-йи 5 минуте жизни, массе тела при рождении, росте, окружности груди,окружности головы, соответствии данных параметров гестационному сроку,длительности пребывания в родильном доме и дальнейшем исходе: переводена 2 этап выхаживания, переводе в специализированные лечебные учреждения.Для выявления новорожденных с внутриутробной гипотрофией использовали массо-ростовых соотношений - пондераловый индекс (Ponderal Index):ПИ = ((масса, г)/(длина, см)3)х100.

За нормальное значение ПИ принималсядиапазон 2,2-2,8. К новорожденным с гипотрофией относили тех, у кого данный индекс был ниже 2,2.Кроме того, определяли газовый состав и параметры кислотно-основногосостояния пуповинной крови. Изменение газового и гормонального составакрови новорожденного определяли, исходя из установленных нормативныхзначений.62Статистическая обработка полученных результатов. Статистическийанализ полученных данных проводился на персональном компьютере с процессором Intel ® Core ™ 2 Duo CPU T6600 @ 2.20 GHz в среде Windows 7Home.

В качестве программного обеспечения использовался пакет модулейдля статистической обработки данных программы STATISTICA 64 bit forWindows, а также статистических функций программы Microsoft Office Excel2007. Анализ на нормальность распределения переменных в совокупностипроводили с помощью метода Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении сравнение средних значений проводили с использованием критерия Стьюдента для независимых выборок при сравнении двух групп и критерия Стьюдента-Ньюмана-Кейлса для множественных сравнений.

Для непараметрических данных применяли метод Манна-Уитни при сравнении двухгрупп и критерий Краскела-Уоллиса для множественных сравнений. Оценкачастоты встречаемости признаков в изучаемой совокупности проводили методом 2 Пирсона и методом Фишера. Вычисления производили с помощьюпрограммы на сайте medstatistic.ru. Различия в частотах считали статистически значимыми при уровне значимости р<0,05, p<0,01 (95% уровень значимости).

Расчет относительно риска проводила с помощью пакета статистическихпрограммMedCalcforWindows(2015-2016)насайтеhttps://www.medcalc.org.63Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.3.1. Особенности роста, кровоснабжения и функционального становления поджелудочной железы плода при неосложненной беременности.С целью изучения анатомо-функционального состояния поджелудочнойжелезы (ПЖ) плода нами проводилось комплексное ультразвуковое идопплерометрическое исследование, включающее измерение ее размеров принеосложненной беременности, начиная со срока 1-го скрининговогоультразвукового исследования (10-13+6 нед) и далее в сроки 16-20, 21-24, 2832, 33-37, 38-41 недель гестации.При ультразвуковом исследовании, помимо стандартной фетометрии,плацентографии, оценки количества и характера околоплодных вод, поискамаркеров хромосомной патологии и внутриутробного инфицирования, тщательной оценки анатомии плода нами также осуществлялось определениеразмеров поджелудочной железы плода – длины, толщины и окружности.Для измерения основных морфометрических параметров использовали методику, описанную K.

Hata и соавт. (1988) и E. Merz (2005). Поджелудочнаяжелеза при неосложненной беременности визуализировалась как структурасигмовидной формы умеренно повышенной эхогенности (выше эхогенностипечени, ниже эхогенности костной ткани), расположенная кзади от желудка иего пилорического отдела. Головка поджелудочной железы обычно лежиткпереди от печеночной артерии; тело – кзади от селезеночной артерии, хвост– кпереди от верхнего полюса левой почки. Контуры ее достаточно четко отграничены от окружающих тканей после 16 недели гестации.

В нашем исследовании визуализация поджелудочной железы была возможна в 74% начинаяс 10 недель гестации (рис.16), и во всех наблюдениях - со срока 13 нед(рис.17). Нами проводилось измерение длины поджелудочной железы плодакак расстояния между наиболее удаленными точками паренхимы (головки и64хвоста), а также толщина железы в области ее тела.

Характеристики

Список файлов диссертации