Диссертация (1140235), страница 14
Текст из файла (страница 14)
24).Таблица 17.Экстрагенитальная патология у беременных субкомпенсированной ПНи СЗРП II степени.ЭкстрагенитальныезаболеванияВсегоСочетанная патологияСердечно-сосудистаясистемаОрганы дыханияЭндокринная системаПочки и мочевыделительная системаАппендэктомияванамнезеМиопияразличнойстепениПатологиякроветворной системыCубкомпенсированная Контрольная ОтносиПН, СЗРП II степенигруппательный(n=36)(n=45)риск(RR)29 (80,56%)11 (24,4%)3,2966 (16,67%)3 (6,67%)2,511 (30,56%)5 (11,1%)2,752 (5,56%)2 (5,56%)1 (2,22%)02,506,2164 (11,11%)2 (4,44%)2,502 (27%)2 (4,44%)1,252 (5,56%)3 (6,67%)0,8334 (11,11%)2 (4,44%)2,5086Хроническая анемияГенетическаятромбофилия3 (8,33%)1 (2,22%)3,751 (2,78%)1 (2,22%)1,25Как видно из приведенных в таблице данных у женщин с субкомпенсированной формой ПН и СЗРП II степени отмечается более высокая, нежели принеосложненной беременности, частота экстрагенитальных заболеваний(RR=3,296; 95%CI=1,9239-5,6447; р<0,0001), особенно сочетанной патологии(RR=2,5; 95%CI=0,6713-9,3101).
Причем наиболее значимо повышена частота заболеваний сердечно-сосудистой системы (RR=2,75; 95%CI= 1,05087,1967; р<0,05), органов дыхания (RR=2,5; 95%CI= 0,2360-26,4814), эндокринной системы, органов мочевыделительной системы и почек (RR=2,5;95%CI=0,4850-12,8860), а также хронической железодефицитной анемии(RR=3,75; 95%CI=0,4071-34,5403). Следует отметить, что число беременныхс экстрагенитальной патологией было значительным – 29 (80,56%), что нетолько превышало частоту соматической отягощенности по сравнению сконтрольной группой (неосложненная беременность), но и было в 2,13 разавыше, чем при компенсированной ПН и СЗРП I степени. Заболевания имелиразличную степень копменсации и тяжести, отличались длительностью и характером течения, но декомпенсированных форм у пациенток с СЗРП II степени нами выявлено не было.Таблица 18.Осложнения беременности у женщин с субкомпенсированной ПН иСЗРП II степени (n=36).Осложнения беременностиУгроза прерывания беременности / угрожающие преждевременныеродыРанний токсикозГестационнаягипертензияI триместрII триместрIII триместр11 (30,56%)8 (22,22%)8 (22,22%)--1 (2,8%)6 (16,67%)5 (13,9%)4 (11,11%)87Отеки беременных9 (25,0%)---10 (27,8%)--1 (2,8%)-13 (36,11%)36 (100,0%)15 (41,7%)36 (100,0%)13 (36,11%)36 (100,0%)-8 (22,22%)4 (11,11%)3 (8,33%)34 (94,4%)1 (2,77%)4 (11,11%)-6 (16,67%)3 (8,33%)4 (11,11%)3 (8,33%)-УмереннаяпреэклампсияТяжелая преэклампсияГемодинамическиенарушения в системемать-плацента-плодСЗРППреждевременное созревание плацентыПатология плаценты иплодных оболочек:- маловодие-многоводие- предлежание и низкоеприкрепление плацентыОбострение хронического пиелонефритаОРВИ44,4%27,8%19,4%22,2%8,3%2,8%Рис.
24. Осложнения беременности у женщин с субкомпенсированнойПН и СЗРП II степени.88КаквидноизсубкомпенсированнаяпредставленныхПНиСЗРПданных,IIстепенипреимущественноотмечалисьприэкстрагенитальной патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы,ожирение с ИМТ>30, метаболический синдром, заболевания почек,хроническая железодефицитная анемия) и при осложненном течениигестации (длительная угроза прерывания, угрожающие ранние и сверхранниепреждевременные роды, гестационная гипертензия, преклампсия умереннаяи тяжелая).
У каждой четвертой беременной в течение гестации во II и IIIтриместрахпроисходилиобостренияхроническогопиелонефрита,потребовавшие антибактериальной терапии; 19,4% женщин перенесли ОРВИс обострениями со стороны хронической ЛОР-патологии. Соответственно,большоезначениевгенезеПНиСЗРПинфекционныйфактор.Гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод отмечались воII триместре у 13 (36,11%) женщин, после 28 недель – в 100% наблюдений.Маловодие во II триместре при проведении УЗИ выявлено у 8 (22,2%)беременных, в III триместре – у 34 (94,4%).
С 28 недель у всех 36беременныхприэхографическойоценкесостоянияплацентыдиагностировано ее преждевременное созревание.При субкомпенсированной ПН и СЗРП II степени средние срокивыявления данного осложнения варьировали от 28 до 31 +6 недель синдивидуальными колебаниями от 21 до 36 недель. Позднее выявление(8,33%, n=3) определялось не столькореальным формированием СЗРП,сколько отсутствием должного ультразвукового и допплерометрическогоконтроля при амбулаторном ведении пациенток в ЖК (в том числе и попричине необращаемости женщины).В данной клинической ситуации нами выявлено равномерное отставаниеразмеров ПЖ плода по сравнению с контрольной группой на протяжении IIIII триместров, начиная с 21 недели беременности (n=4) (табл.
19). Темпыприроста всех размеров поджелудочной железы были снижены. С 21 неделигестации до конца третьего триместра длина поджелудочной железы плода89увеличилась лишь в 2,71 раза, толщина – в 2,8 раза, окружность – в 2,64 раза(рис.25), а с начала до конца III триместра – в 1,86, в 1,85 и в 1,63 разасоответственно.Таблица 19.Размеры поджелудочной железы плода при субкомпенсированнойПН и СЗРП II степени (М±2SD).Размер ПЖСрок беременности, недплода, мм21-23+628-32+633-36+637-40+611,1±0,6*16,2±0,8*21,15±1,35*30,1±1,33*Длина2,9±0,6*4,4±0,82*7,11±0,77*8,12±0,44*Толщина23,4±0,48*37,9±0,89*51,33±0,66*61,8±0,82*ОкружностьПримечание: * - достоверность разницы по сравнению с контрольной группой (p<0,05).61,87051,337,96023,45040201030,121,216,211,1302,90окружность4,421-24 неддлина, мм7,128-32 нед8,1толщина33-36 нед37-41 недРис.
25. Динамика морфометрических параметров ПЖ плода присубкомпенсированной ПН и СЗРП II степени.Так, длина поджелудочной железы плода в сроки 21-23+6 нед в даннойклинической ситуации длина железы уменьшена на 33,1%, окружность – на26,2%; в сроки 28-32+6 нед – на 28% и 21,23% соответственно по сравнению стаковыми при неосложненной беременности. В сроки 33-36+6 нед длина ПЖплода при субкомпенсированной ПН и СЗРП II степени уменьшена на 22,8%,окружность железы – на 18,4% соответственно. В сроки 37-40+6 длина90железы уменьшена на 21,2%, окружность – на 17,42%. Таким образом, намиотмечалось равномерное уменьшение размеров ПЖ плода при формированииCЗРП II степени, причем наиболее выраженное отставание отмечено не в IIIтриместре, а в середине II триместра (21-23+6 нед), то есть в раннефетальныйпериод.
Данный факт отражает изменения органной микроциркуляции принарушениях маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики и нарушенияморфологического становления эндокринной и экзокринной части ПЖ плода.Интересен тот факт, что при формировании СЗРП II степени еще с серединыII триместра беременности сохраняется относительная пропорциональностьморфометрическихпараметровПЖплода(соотношениедлины:толщины:окружности). Так, в середине II триместра (21-23+6 недель)оно составило 3,83:1:8,07; в начале III триместра – 3,68:1:8,61; придоношенной беременности – 3,7:1:7,61, что практически соответствовалотаковым параметрам при компенсированной ПН и СЗРП I степени. Однакосоотношение размеров в раннефетальный период (21-23+6 недель) былоизменено, и преобладала толщина ПЖ над длиной и окружностью, что,возможно,обусловленоотносительнойкомпенсаторнойгипертрофиейстромы железы.
Однако в III триместре размеры ПЖ плода меньшенормативных,носохраняетсяотносительнаяпропорциональностьморфометрии и не выявлено грубых изменений анатомии органа.Так же, как и при компенсированной ПН при положительном эффекте отпроводимойтерапииПНпомереувеличениятемповприростафетометрических показателей отмечалось соответствующее увеличениелинейных размеров ПЖ плода и ее окружности, однако ни в одномнаблюдении они не достигли нормативных значений. Следует отметить, чтоположительный эффект от проводимой в условиях стационара терапииотмечался нами лишь у 6 из 36 (16,67%) беременных с субкомпенсированнойПН,в среднем через 14,2 дня.
У остальных – сохранялись признакисубкомпенсированной ПН до конца гестации (в основном на фоне91экстрагенитальной патологии, преэклампсии в сочетании с отягощеннымакушерско-гинекологическим анамнезом).При исследовании кровообращения в системе мать-плацента-плод у пациенток основной группы с субкомпенсированной ПН было отмечено, что показатели уголнезависимых коэффициентов достоверно превышали по численным значениям параметры, выявленные в контрольной группе .Особенности выявленных нарушений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у пациенток с субкомпенсированной ПН и выявленными нарушениями представлены в таблице 20. Из представлены в таблице данныхвидно, что при субкомпенсированной ПН регистрируется повышение сосудистого сопротивления и в маточных артериях, и в артерии пуповины плода,то есть регистрируются сочетанные нарушения кровотока в системе матьплацента-плод, свидетельствующие о прогрессирующих морфологическихизменениях в плацентарной ткани и сосудах маточно-плацентарного ложа иплодово-плацентарной системы.
Кроме того, нами также были выявленыпризнаки начальной и выраженной централизации кровотока плода. Приэтом начальная централизация кровотока характеризовалась снижением резистентности в средней мозговой артерии плода (не более чем на 50%) (СДО2,4-2,7 в III триместре гестации) или увеличением сосудистого сопротивления в аорте (СДО более 8,0 в III триместре гестации). Выраженная централизация характеризовалась одновременным повышением сосудистого сопротивления в аорте (СДО более 8,0 в III триместре гестации) и снижением – всредней мозговой артерии (СДО менее 2,4 в III триместре гестации).Всего во втором триместре гемодинамические нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод были выявлены у 13 (36,11%) беременных, в IIIтриместре – у 36 (100%).
Структура нарушений в III триместре беременностипредставлена в таблице 21. Как видно из данных таблицы, при субкомпенсированной ПН и СЗРП II степени преобладают сочетанные нарушения кровотока в маточных (односторонние и двусторонние нарушения) артериях и вартерии пуповины – 28 (77,8%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
