Диссертация (1140235), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Из представлены в таблице данныхвидно, что при декомпенсированной ПН регистрируется значительное повышение сосудистого сопротивления и в маточных артериях, и в артерии пуповины плода, то есть регистрируются прогрессирующие сочетанные нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, свидетельствующие о тяжелыхи множественных морфологических изменениях в плацентарной ткани и сосудах маточно-плацентарного ложа и плодово-плацентарной системы.105Таблица 27.Динамика показателей маточно-плацентарно-плодового кровотокапри субкомпенсированной ПН и СЗРП II степени (М±m).Срокгестации16-20+6недель21-23+6недель28-32+6недель33-34+6 недель2,71±0,13*/**2,67±0,14*/**2,63±0,12*/**2,61±0,04*/**ИР0,63±0,04*/**0,63±0,03*/**0,62±0,04*/**0,62±0,04*/**СДО2,77±0,13⃰/**2,69±0,16*/**2,66±0,21⃰/**2,59±0,14⃰/**ИР0,64±0,03*/**0,63±0,06*/**0,62±0,04*/**0,61±0,03*/**СДО5,45±0,23*/**4,78±0,27*/**4,62±0,23⃰/**4,43±0,12⃰/**ИР0,82±0,06⃰ /**0,79±0,03*/**0,783±0,06⃰ /**0,774±0,03⃰ /**СДО4,23±0,13⃰ /**3,42±0,11⃰ /**3,08±0,14⃰/**2,38±0,22⃰/**ИР0,76±0,07⃰0,71±0,04⃰0,68±0,04⃰0,58±0,04⃰8,84±0,21*/**8,22±0,11*/**8,71±0,22⃰ /**8,55±0,13⃰ /**0,89±0,080,88±0,03⃰0,89±0,06⃰0,88±0,04⃰ПараметрыкровотокаЛМА СДОПМААПСМААорта СДОИР* – р ≤ 0,05 (при сравнении с нормальными значениями).Кроме того, нами также были выявлены признаки начальной и выраженной централизации кровотока плода.
При этом начальная централизация кровотока характеризовалась снижением резистентности в средней мозговой артерии плода (не более чем на 50%) (СДО 2,4-2,7 в III триместре гестации)или увеличением сосудистого сопротивления в аорте (СДО более 8,0 в IIIтриместре гестации). Выраженная централизация характеризовалась одно106временным повышением сосудистого сопротивления в аорте (СДО более 8,0в III триместре гестации) и снижением – в средней мозговой артерии (СДОменее 2,4 в III триместре гестации).У всех 17 (100%) женщин уже во втором триместре нами были выявленыгемодинамические нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, далее в III триместре отмечалось их нарастание по степени тяжести.
Структуранарушений в II и III триместрах беременности представлена в таблице 28.Таблица 28.Структура выявленных нарушений в системе мать-плацента-плод убеременных с декомпенсированной ПН и СЗРП III степени во II и IIIтриместрах (n=17).Характеристика выяв- Частота выявленных Частотавыявленленных нарушений кро- нарушений кровотока ных нарушений кровотока в системе мать- всистемемать- вотока в системемать-плацента-плодплацента-плодплацента-плод во IIво III триместретриместреНормальные параметрыкровотока в МА и АПИзолированныеодносторонние нарушениякровотока в маточныхартериях (МА)3 (17,64%)2 (11,76%)Изолированные двусторонние нарушения кровотока в маточных артерияхИзолированные нару2 (11,76%)3 (17,64%)шения кровотока в артерии пуповины (АП)Сочетанные нарушениякровотока в МА и АПНачальная централизация кровотока плода +нарушенияматочноплацентарногои/илиплодово-плацентарного12 (77,8%)12 (77,8%)-5 (29,4%)107кровотоковВыраженная централизация кровотока плода+ нарушения маточноплацентарногои/илиплодово-плацентарногокровотоковНулевой или реверсныйдиастолический кровоток в артерии пуповиныплодаНарушения венозногокровотока плода-2 (11,76%)1 (5,88%)9 (52,9%)-5 (29,4%)Как видно из данных таблицы, при декомпенсированной ПН и СЗРП IIIстепени нами не отмечены наблюдения в нормальными показателями кровотока в системе мать-плацента-плод и не были выявлены изолированные односторонние нарушения кровотока в маточных артериях.
Во втором триместре гестации в 3 (17,64%) выявлены изолированные двусторонние нарушения кровотока в маточных артериях, причем все – с изменениями спектрав виде дикротической выемки. И во II и в III триместрах преобладают сочетанные нарушения кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины –12 (77,8%). Данные особенности объясняются выраженной эндотелиальнойдисфункцией, проявляющейся в осложненном течении беременности (умеренная и тяжелая преэклампсия), признаками гиперкоагуляции. Обращает насебя внимание также соматическая отягощенность женщин.
Однако эти сочетанные нарушения кровотока в маточно-плацентарно-плодовом звеньях сопровождались тяжелыми или критическими изменениями плодовой гемодинамики. Централизация плодового кровообращения была нами выявлена в 15(88,2%) наблюдениях, при этом выраженная ее степень отмечалась у 10(58,8%) беременных с СЗРП III степени.
В 9 (52,9%) наблюдениях нами выявлено критическое состояние плодово-плацентарной гемодинамики (нулевой или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины), причемво всех наблюдениях – с выраженной централизацией кровотока плода и в 5108из 8 (62,5%) с нарушениями кровотока в венозном протоке. У 1 (5,88%) беременной с умеренной преэклампсией на фоне хронической артериальнойгипертензии с признаками гиперкоагуляции, имевшей в анамнезе антенатальную гибель плода критическое состояние плода выявлено в сроке 27недель гестации. Нам удалось пролонгировать беременность в данной клинической ситуации до 30+4 дня гестации. Прогрессирующее маловодие, нарушение венозного кровотока и нарастающая гипоксия по данным КТГ явилисьпоказаниями для досрочного родоразрешения.При декомпенсированной ПН, также как и при других формах плацентарной недостаточности нами была отмечена отрицательная динамика показателей сосудистой резистентности в верхней брыжеечной и селезеночной артериях по сравнению с неосложненной беременностью.
Причем нами отмечено существенное повышение сосудистого сопротивления в указанных сосудах, и в 4 (23,5%) наблюдениях в селезеночной артерии на фоне критического состояния плодово-плацентарной гемодинамики выявлен «нулевой»диастолический компонент кровотока (рис.29), что свидетельствовало о выраженном сосудистом спазме микроциркуляторного звена паренхиматозныхорганов в данной клинической ситуации.Рис. 29. Нулевой диастолической кровоток в селезеночной артерии прикритическом состоянии плода (30+5 дней) (указано стрелкой).109Результаты сравнительной оценки значений систоло-диастолического отношения (СДО) в остальных наблюдениях при сохранении диастолическогокомпонента кровотока в указанных сосудах при CЗРП III степени представлены в таблице 29, ИР – в таблице 30.Таблица 29.Сравнительная оценка значений СДО в верхней брыжеечной и селезеночной артерий при неосложненной беременности и СЗРП III степени(М±2SD).Срок береСЗРП III степениCЗРП I степениНеосложненменности,(декомпенсирован- (компенсированнаяная ПН)недная ПН), СДОбеременность,СДОВерхняя брыжеечная артерия (ВБА)+67,02±0,11⃰/**5,45±0,3521-236,23±0,16⃰/**5,12±0,244,56±0,2328-32+6+65,28±0,20*/**3,25±0,2533-344,22±0,12*Селезеночная артерия (СелА)+66,36±0,21⃰/**4,91±0,2721-23+65,78±0,23*/**4,54±0,34*3,76±0,1628-32+65,03±0,24*/**3,89±0,13*3,09±0,1833-34Примечание: * - достоверность разницы по сравнению с неосложненнойбеременностью (p<0,001); ** - достоверность разницы по сравнению скомпенсированной ПН (p<0,05).Повышение индексов сосудистого сопротивления, происходит параллельносухудшениемматочно-плацентарно-плодовогонарастанием степени декомпенсации функций плаценты,кровообращения,тяжести СЗРП,формированием критического состояния плода.При декомпенсированной ПН и СЗРП III степени были выявлены следующие изменения динамики показателей сосудистого сопротивления по сравнению с контрольной группой: в сроке 21-23+6 недель беременности повышение СДО в верхней брыжеечной артерии (ВБА) составило 28,8% и ужедостоверно отличалось не только от нормативных параметров, но и от показателей при компенсированной ПН; в сроке 28-32+6 недель повышение СДО110составило уже 36,6%, в сроке 33-34+6 нед возрастает максимально на 62,5% иуже не только достоверно повышено по сравнению с неосложненной беременностью, но и в 2,41 раза превышало темпы роста СДО при компенсированной ПН.
В эти же сроки гестации повышение сосудистого сопротивленияв СелА составило 29,5%, 53,72%, 62,78% соответственно (рис.30).62,8%53,7%29,5%62,5%28,8%36,6%СелА21-23+6ВБА28-32+6недели33-34+6Рис. 30. Повышение СДО в верхней брыжеечной и селезеночной артериях при декомпенсированной ПН и СЗРП III степени.Суммарно в ВБА сосудистое сопротивление при декомпенсированной ПНи СЗРП III степени в сроки 21-34+6 нед беременности возросло на 127,9%, вСелА – на 146%.ИР в ВБА в эти же сроки был повышен на 6,1%, 8,97%, 21,7% соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
