Диссертация (1140235), страница 21
Текст из файла (страница 21)
и соавт., 2013; Байбарина Е.Н., 2015).Сохраняющаяся до настоящего времени высокая перинатальная смертность и заболеваемость обусловлены развитием морфофункциональных изменений в плацентарной ткани, развивающейся в большинстве наблюдений сначала гестации (до завершения второй волны инвазии трофобласта), имеющей прогрессирующее течение и остающейся малокурабельным или некурабельным клиническим синдромом (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., ТимохинаЕ.В., Белоцерковцева Л.Д., 2014, 2014; Панина О.Б., 2015).
Частота нарушений трофической функции плаценты, при которой формируется синдром задержки роста плода, составляет от 22,4% (в среднем в популяции) до 86 %(при беременности высокого риска), и не имеет четкой тенденции к снижению, что обусловлено большим мультифакториальностью и полиэтиологичностью клинического синдрома плацентарной недостаточности (ГугушвилиН.А., Сичинава Л.Г., Ганковская Л.В., 2013; Unterscheider J., O’DonoghueKeelin, Malone F.D., 2015).
Уровень связанной с ней перинатальной заболеваемости варьирует от 5870/00 до 8800/00 и более, а частота перинатальных потерь –от 190/00 до 2870/00 (Башмакова Н.В., Каюмова А.В., Мелкозерова О.А.. 2013;Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д., 2014;Гугушвили Н.А., Сичинава Л.Г., Ганковская Л.В., 2013; Unterscheider J.,O’Donoghue Keelin, Malone F.D., 2015). Одними из наиболее значимых проблем, оказывающих негативное влияние на здоровье детей и существенноповышающих детскую заболеваемость и инвалидность являются недоношенность и синдром задержки роста плода (СЗРП) (Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н.,130Шабалов Н.П., 2009; Байбарина Е.Н., 2011; Башмакова Н.В., Каюмова А.В.,Мелкозерова О.А.. 2013; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д., 2014; Гугушвили Н.А., Сичинава Л.Г., Ганковская Л.В.,2013; Unterscheider J., O’Donoghue Keelin, Malone F.D., 2015).Синдром задержки роста плода является наиболее ярким проявлениемхронической формы плацентарной недостаточности, форма и степень тяжестикоторогозависитот временивозникновения,длительностии выраженности патологических изменений плацентарного комплекса и реактивности компенсаторно-приспособительных механизмов плода (Милованов А.П., 1999; Гугушвили Н.А., Сичинава Л.Г., Ганковская Л.В., 2013; Unterscheider J., O’Donoghue Keelin, Malone F.D., 2015).
При этом большое значение имеют не только осложнения перинатального периода в виде гипоксии,гипогликемии, вегетативной дисфункции, судорожного синдрома, ишемиимозга, ренальной дисфункции, гипербилирубинемии, компенсаторной полицитемии у гипотрофичных новорожденных; повышенная перинатальная заболеваемость и смертность среди них, но и отдаленные результаты развитиядетей, а также эпидемиологические данные ранней инвалидизации и летальности взрослых, родившихся с низкой массой тела (Буштырева И.О., ГайдаО.В., Баринова В.В., 2015; Тумаева Л.С., Балыкова Л.А., 2015; SehestedL.T., Pedersen P., 2014; Noto A., Fanos V., Dessì A., 2016).Благодаря проводимым научным исследованиям в области перинатальноймедицины и значительного повышения интереса исследователей к изучениюособенностей развития плода, стали известны важные особенности морфофункционального становления фетоплацентарной системы и функциональных систем плода (Савельева Г.М., Курцер М.А.
Шалина Р.И., 2000; Торчинов А.М и соавт., 2007; Фролова О.Г., 2007; Гугушвили Н.А., 2015; SchneiderH., Moser R.W., 2016). Изучение данных особенностей является резервом дляпрофилактирования и прогнозирования социально-значимых заболеваний,характеризующихся высокой частотой инвалидизации взрослого населения втрудоспособном возрасте, что влечет за собой огромные социально131экономические затраты (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д., 2014; Streimish I.G., Ehrenkranz R.A., Allred E.N., O'SheaT.M., Kuban K.C., 2012;,Lausman A., Kingdom J., Maternal Fetal MedicineCommittee, Gagnon R., Basso M., 2013;). Роль эндокринной системы, в постнатальном периоде регулирующей процессы жизнедеятельности организма, вперинатальный период заключается преимущественно в регуляции дифференцировки и роста тканей плода.
Резервные возможности плода и его эндокринной системы при патологическом течении беременности и развитииСЗРП определяются генетическими факторами и особенностями течения гестационного процесса. Процесс влияния неблагоприятных факторов на ранних критических этапах развития плода на состояние структуры ткани, органов и их функционирование именуется внутриутробным программированием(Нетребенко О.К., 2012; Fowden A., Giussani D., Forhaed A., 2006; GluckmanP.D., Hanson M.A., Low F.M., 2011; Gascoin G., Flamant C., 2013; GaljaardS., Devlieger R., Van Assche F.A., 2013; Saad A.F., Dickerson J., KechichianT.B., Yin H., 2016). В структуре летальности населения Российской Федерации более 57% приходится на социально-значимую патологию, в том числесердечно-сосудистые заболевания, декомпенсированный сахарный диабет ит.д. Среди всех возможных причин ожирения, метаболического синдрома,сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний стала очевидна рольнарушенного антенатального метаболического программирования, особеннопри беременности, осложненной ПН и СЗРП (Петрухин В.А., Чечнева М.А.,Бурумкулова Ф.Ф., 2014; Galjaard S., Devlieger R., Van Assche F.A., 2013; SaadA.F., Dickerson J., Kechichian T.B., Yin H., 2016).Несмотря на высокую пластичность всех компенсаторных процессов вплацентарной системе и у плода, формирование «экономного фенотипа» плодаспособствует существенным эндокринно-метаболическим сдвигам, нарушениям формирования органов эндокринной системы, в последующем приводящимк развитию метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа, нарушениямжирового обмена, гипотиреозу, низкорослости, нарушениям функции надпо132чечников (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2013; Nyirenda M.J., Carter R., TangJ.I., de Vries A., 2009; Gluckman P.D., Hanson M.A., Low F.M., 2011; GaljaardS., Devlieger R., Van Assche F.A., 2013).В связи с этим, антенатальное неинвазивное изучение морфофункциональных особенностей эндокринной системы плода, в том числе его поджелудочнойжелезы, с последующей постнатальной оценкой ее экзо- и эндокринной функции, позволит не только более детально исследовать нарушение или сохранность компенсаторных механизмов у плода, но и прогнозировать вероятностьразвития вышеуказанных заболеваний у детей и взрослых с разработкой четкихклинических рекомендаций и протоколов обследования лиц, относящихся кгруппам высокого риска ранней инвалидизации и летальности (СтрижаковА.Н., Игнатко И.В., 2013; Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Шабалов Н.П., 2009).В связи с вышесказанным, представляется целесообразным обсудить следующие положения:1) особенности морфометрии поджелудочной железы плода при неосложненной беременности и ПН с СЗРП различной степени тяжести;2) характерные черты становления гемодинамики поджелудочной железыплода при нормальном течении гестационного процесса и особенностиее кровоснабжения при ПН и СЗРП различной степени тяжести;3) диагностическую значимость нарушений функционального статусаподжелудочной железы плода, ее эндо- и экзокринных функций при(уровень инсулина, аутоантител к инсулину, С-пептида, соматомедина С, лептина, гемоглобина гликозилированного (HbA1C), панкреатической амилазы в пуповинной крови) при синдроме задержки роста плода различной степени тяжести;4) клиническое значение морфофункционального состояния поджелудочной железы плода при синдроме задержки роста плода различнойстепени тяжести в прогнозировании перинатальных исходов и неонатальной заболеваемости.133Согласно данным мировой литературы известны различные подходы и методики, с помощью которых удалось провести морфометрическое определение размеров и структуры поджелудочной железы плода, а также выявитьособенности становления экзо- и эндокринной функции органа по мере прогрессирования беременности.
Морфогенез поджелудочной железы при физиологическом течении беременности и минимальном риске развития перинатальной патологии изучен достаточно подробно (Фалин Л.И., 1976; Глущенко И.Л., 2004; Савищев А.В., 2009; Ульяновская С.А., 2013, 2015; LarssonL.I., 1998). Во-первых, это касается детальных морфологических исследований и в последние годы классические исследования в области топографической и хирургической анатомии дополняются такими новыми направлениямикак микроанатомия, ориентирная анатомия, рельефная анатомия, эмбриональная топография, при этом прикладной характер исследований позволяетобъединить эти направления в одно общее понятие — клиническая анатомия(Сапин М.Р., 1990; Глущенко И.Л., 2004; Дынина С.А., 2005; УльяновскаяС.А., 2013; Jennings R.E., Berry A.A., Strutt J.P., Gerrard D.T., Hanley N.A.,2015).
Во-вторых, активно развиваются и совершенствуются методы медицинской визуализации, особенно в акушерстве и перинатологии, позволяющие оценить строение, размеры, особенности макроархитектоники и васкуляризации (макро и микроциркуляции) изучаемого анатомического образования или органа (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д., 2014; Merz E., 2005;Creasy Robert K., Resnik R., Iams J.D., 2014).Конечно, это не дает информации о клеточном строении, гистоструктуре, однако, для решения целей и задач антенатальной оценки органного строенияэта информация обладает несомненной ценностью. В нашем исследованиимы поставили перед собой задачу детальной ультразвуковой и допплерометрической оценки поджелудочной железы плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности различной степени тяжести нетолько в связи с необходимостью дальнейшего изучения вопросов перинатальной эндокринологии при депривационных состояниях плода.
А также и134по причине весьма небольшого числа публикаций, посвященных данной проблеме, несмотря на значительный прогресс в становлении учения о «метаболическом программировании» плода. При беременности применение инвазивных методов диагностики и оценки плода ограничено строгими показаниями, обусловленными в большинстве наблюдений наличием пороков развития или изоиммунизации плода. Поэтому неивазивная ультразвуковая и допплерометрическая оценка позволяют нам получить весьма ценную информацию, позволяющую прогнозировать метаболический и эндокринный статус новорожденного при СЗРП, особенно при недоношенной беременности,что дает лучшие перспективы ведения таких детей не только в неонатальномпериоде, но и в детском и подростковом возрасте.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
