Диссертация (1140235), страница 25
Текст из файла (страница 25)
При этом по мнению С.А. Ульяновской (2013) следует помнить,что даже при неосложненной беременности, особенностями развития поджелудочной железы в раннем постнатальном онтогенезе является относительная незрелость экзокринной части после рождения и мощное раннее развитиефункционирующего эндокринного аппарата. В течение плодного периода учеловека определяются две совокупности эндокринных клеток, одна из которых составляет островки Лангерганса, а другая – свободно рассредоточенныеклетки, расположенные в стенках протоков железы. Они являются полигормональными и содержат инсулин, глюкагон, соматостатин и панкреатический полипептид (Herrera P.L., Huarte J., Zufferey R., 1994; Madsen O.D., Jensen J., Blum N., 1996: Jennings R.E., Berry A.A., Strutt J.P., Gerrard D.T., HanleyN.A., 2015).
При этом, гормоны и ферменты выделяются ПЖ плода асинхронно. Механизмы высвобождения инсулина ПЖ плода становятся полноценными в конце гестации или сразу после родов. Содержание инсулина вкрови плода при неосложненной беременности повышено, но очень быстропадает после пересечения пуповины и поступления к плоду питательных веществ.
Однако, в нашем исследовании, при неосложненной беременностиконцентрация исследуемых гормональных и биохимических параметров всыворотке крови новорожденного (пуповинной крови) находилась в пределах149референсных значений и была взята нами за основу для статистического анализа изменений, определяемых у новорожденных при плацентарной недостаточности и синдроме задержки роста плода различной степени тяжести.Уровни глюкозы, инсулина, соматомедина С, С-пептида, лептина, гемоглобина гликозилированного (HbA1C) и панкреатической амилазыво всехнаблюдениях неосложненной беременности (беременные и новорожденныеконтрольной группы) находился в пределах нормальных значений, что коррелировало с благоприятными перинатальными исходами и отражало нормальный антенатальный метаболический статус новорожденных.
Следуетотметить, что аутоантитела к инсулину ни в одном наблюдении в основной иконтрольной группе в пуповинной крови нами не выявлены. Аутоиммунныеантитела к инсулину представляют собой один из видов аутоантител, наблюдающихся при аутоиммунном поражении островкового аппарата поджелудочной железы, характерном для инсулинзависимого диабета IА типа. Развитие аутоиммунной патологии β-клеток поджелудочной железы связано с генетической предрасположенностью (при модулирующем влияниифакторов окружающей среды).
Маркёры аутоиммунного процесса присутствуют у 85-90% пациентов с инсулинзависимым диабетом при первичномвыявлении гипергликемии натощак, в их числе антитела к инсулину – примерно в 37% наблюдений (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., КреминскаяВ.М., 2005). Таким образом, в нашем исследовании не было отмечено связигенетической предрасположенности к ИЗСД 1 типа (аутоиммунного типа) сантенатальными нарушениями трофики ПЖ плода при СЗРП.Как видноиз полученных нами данных, существует прямая корреляционная связь между выявляемыми нарушениями гормональной регуляции углеводного обмена, уровнем глюкозы в крови новорожденного, нарушением и экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы плода и степенью тяжести плацентарной недостаточности и СЗРП.
Так нами выявлено достоверное снижениеуровня глюкозы в пуповинной крови, инсулина, С-пептида (отражающегоуровень инсулина в течение более длительного времени), инсулинзависимого150фактора роста I (соматомедина С), лептина (отражающего функции жировогообмена, участвующего в регуляции энергетического обмена и массы тела),гликированного гемоглобина (уровень которого зависит от среднего уровняглюкозы в крови на протяжении срока жизни эритроцитов плода) и амилазы.Причем снижение данных гормонов, ферментов и биохимических показателей особенно значимо при декомпенсированной ПН и СЗРП III степени. Однако, уже при субкомпенсированной ПН и СЗРП II степени отмечено достоверное снижение уровня соматомедина С, С-пептида, лептина и, особенно,амилазы.Наиболее интересным является исследование показателей, характеризующих эндокринную функцию ПЖ плода в регуляции углеводного обмена, какосновы метаболического и энергетического обменов в тканях при плацентарной недостаточности и СЗРП различной степени тяжести.
Интересен тотфакт, что в целом при плацентарной недостаточности и СЗРП уровень инсулина был понижен у 74 из 90 (82,22%) новорожденных при анализе пуповинной крови, у остальных 16 (17,78%) – отмечались нормальные показатели инсулина. Нормальные показатели были отмечены только у новорожденных сСЗРП I степени. Ни в одном наблюдении нами не было выявлено высокихзначений инсулина, несмотря на гипогликемию у новорожденных при декомпенсированной ПН.
При этом, при компенсированной ПН и СЗРП I степени уровни глюкозы, С-пептида практически не изменяется; доля гликированного гемоглобина незначительно повышается (на 6,05%), что отражаетвременно возникающую гипергликемию в ответ на незначительное снижениесинтеза инсулина (возможно в ответ на проводимую метаболическую терапию или как реакция на родовой стресс); уровень самого инсулина снижаетсялишь на 10%. При субкомпенсированной ПН и CЗРП II степени снижены всепоказатели: средняя концентрация глюкозы в 1,54 раза (но остается в пределах нормативных значений), концентрация С-пептида – в 1,46 раза (такжеоставаясь в пределах референсных нормативных значений); инсулина – в 1,5раза.
При этом доля гликированного гемоглобина снижается незначительно151(на 14,97%), что свидетельствует о непродолжительном нарушении углеводного обмена при данной степени тяжести ПН и CЗРП.При декомпенсированной ПН отмечалось снижение уровня глюкозы вповинной крови в среднем в 2,3 раза с развитием гипогликемии, инсулина –в 3,62 раза (уровень инсулина ниже нижней границы нормативных значений,что свидетельствует о существенном нарушении функции ПЖ плода, причемнаиболее выражено снижение при отсутствии диастолического компонентакровотока в сосудах, кровоснабжающих ПЖ плода – ВБА и СелА). Снижениеуровня С-пептида при СЗРП III степени составило 4 раза, что подтверждаетдлительное нарушение эндокринной функции ПЖ плода на протяженииосложненной беременности.Уровень С-пептида также существенно снижается при СЗРП III степени.
Спептид отражает уровень работы β-клеток поджелудочной железы. β-клеткипродуцируют инсулин в поджелудочной железе, там же он хранится, какпроинсулин, содержащий аминокислотный остаток, который называют Спептидом. При увеличении уровня глюкозы молекулы проинсулина распадаются на пептид и инсулин. Определение концентрации С-пептида в кровипозволяет охарактеризовать остаточную синтетическую функцию β-клетокПЖ. Так, при декомпенсированной ПН уровень С-пептида снижается до0,45±0,25 нг/мл, что в 4,3 раза ниже, чем при неосложненной беременности, в4,16 раза ниже, чем при компенсированной ПН, и в 2,73 раза ниже, чем присубкомпенсированной ПН.
Доля гликированного гемоглобина снижается до2,18±0,24% от общего гемоглобина, что в 1,97 раза меньше нормативныхзначений при неосложненной беременности, в 2,09 раза меньше значенийпри компенсированной ПН и в 1,72 раза ниже, чем при субкомпенсированнойПН и СЗРП II степени.Интересные данные нами получены при изучении еще одного белкацитокина, характеризующего энергетический обмен в организме плода и новорожденного с СЗРП различной степени тяжести – лептина. Лептин секретируется адиподцитами, клетками жировой ткани и участвует в регуляции152энергетического обмена организма и массы тела.
Лептин часто называют«гормоном насыщения». Полагают, что он действует на гипоталамус блокируя синтез и высвобождение нейропептида V, вызывающего чувство голода. Врожденная недостаточностъ лептина у грызунов и у человека приводитк развитию тяжёлой формы ожирения (Montague CT et al., 1997).
В физиологических условиях лептин угнетает синтез инсулина, а инсулин, воздействуяна жировую ткань, стимулирует продукцию лептина. Однако при ПН и СЗРПотмечается прогрессирующее снижение уровня лептина, отражающегоуменьшение количества адипоцитов и снижение выработки инсулина ПЖ.Полученные нами данные объясняют патогенез ожирения, метаболическогосиндрома у детей, рожденных гипотрофичными от беременности, осложненной ПН, особенно при декомпенсации и развитии антенатального критического состояния плода, при котором катастрофически нарушаются углеводный, жировой и энергетический виды обмена на фоне гипоплазии и гипофункции эндокринной системы в целом и ПЖ плода в частности (ДынинаС.А., 2005; Jennings R.E., Berry A.A., Strutt J.P., Gerrard D.T., Hanley N.A.,2015).Особенно значимым оказалось снижение уровня инсулинзависимого фактора роста-1 (соматомедина С), что четко указывает на патогенетическуюсвязь нарушений роста плода с прогрессирующими изменениями его метаболизма – в 5,2 раза.
Обращает на себя внимание и снижение экзокриннойфункции ПЖ плода при тяжелой задержке роста, что отражается уменьшением уровня амилазы в 4,6 раза. Следует отметить, что срок родоразрешенияпри декомпенсированной ПН был не позднее 35 недели гестации и, возможно, столь низкие показатели, получены нами обусловлены недоношенностьюноворожденного, что еще больше усугубляет нарушения его углеводного ижирового обмена, и далее – более высокую детскую заболеваемость (ДедовИ.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И., 2000; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В.,2013; Haymond M.D., 1998; Gluckman P, Harding J., 1992; Manning F.A., 2000;Delisle H., 2001; Gascoin G., Flamant C., 2013; Unterscheider J., O’Donoghue153Keelin, Malone F.D., 2015). Таким образом, полученные нами результатыоценки функциональной активности поджелудочной железы плода, анализаизменений уровня углеводного, жирового, энергетического обменов при плацентарной недостаточности позволили показать формирование депривационного фенотипа плода («голодного» или «экономного» фенотипа), что существенно снижает его постнатальные адаптивные возможности, а также является антенатальной стадией формирования соматической патологии детейи взрослых (Delisle H., 2001; Gascoin G., Flamant C., 2013).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
