Диссертация (1140235), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Поражение ЦНС обусловлено еще и нарушениями метаболизма и микроциркуляции головного мозга. Обращает на себя вниманиеналичие судорожной готовности, эпизодов апноэ, цианоза при наиболее тяжелых течениях ПН и развитии критического состояния плода, а, следовательно, у новорожденных (недоношенных) с гипогликемией. Гипогликемия124обусловлена также и поражением поджелудочной железы плода и нарушениями углеводного обмена. Гипогликемия в отдельных наблюдениях достигала0,2 ммоль/л.
Кроме того, симптоматика поражения ЦНС определялась еще иналичием синдрома вегетативных дисфункций, достигающая при субкомпенсированной ПН и СЗРП II степени 25,0%, при декомпенсированной ПН иСЗРП III степени – 100,0%.100,0%100,0%Ишемия мозгаСиндром угнетенияСиндром возбуждения70,6%Судорогигипогликемия29,4%16,7%8,1%8,1%0,0%0 0,0%СЗРП I степени11,80%11,1%5,6%05,6%СЗРП II степениCЗРП III степениРис.34. Частота поражения головного мозга новорожденных при ПН иСЗРП различной степени тяжести.26 (28,9%) новорожденных были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, 22 (84,6%) из них – в отделение реанимации.
В искусственной вентиляции легких в первые минуты жизни нуждались 50% новорожденных, 8 (36,4%) из которых ИВЛ была продлена в последующем. 17 (18,9%)новорожденных получали терапию дыхательных нарушений с помощьюСРАР (режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением).
Из них 8 (22,22%) новорожденных были с гипотрофией IIстепени и сроком беременности к моменту рождения менее 36 недель, 9125(52,94%) – с гипотрофией III степени и декомпенсированным состоянием прирождении.У 11 (12,22%) новорожденных в основной группе отмечался геморрагический синдром с различными клиническими проявлениями. В подавляющембольшинстве наблюдений он отмечался при декомпенсированной ПН и гипотрофией III степени – 10 из 11 (90,91%) новорожденных.
При этом у 9 отмечалось антенатальное критическое состояние. Всего частота геморрагического синдрома при субкомпенсированной ПН и СЗРП II степени составилалишь 2,78%, а при декомпенсированной ПН и СЗРП III степени – уже у58,82%. В 3 (17,7%) наблюдениях при СЗРП III степени у недоношенных новорожденных развились внутрижелудочковые кровоизлияния. У них поражение ЦНС носило смешанный ишемически-геморрагический характер. Всенаблюдения внутрижелудочкового кровоизлияния были подтверждены приполучении геморрагического содержимого во время люмбальной пункции. Ихотя не было выявлено статистически значимых различий в распределениислучаев ВЖК в зависимости от сроков гестации, обращает на себя вниманиепреобладание в группе пациентов ВЖК при гестационном возрасте 32-34недель, что, на наш взгляд, может быть связано с большей морфофункциональной уязвимостью ЦНС этой группы детей.
Кроме того, ВЖК развивалисьтолько у детей с СЗРП III степени. Геморрагический синдром, помимо поражения ЦНС, проявлялся в виде легочного кровотечения у 2 (11,76%) новорожденного с СЗРП III степени, желудочно-кишечного кровотечения у 1(2,78%) с СЗРП II степени и у 3 (17,7%) – с CЗРП III степени, ДВС-синдромпри этом развился у 2 (11,76%) новорожденного с СЗРП III степени. Окклюзионная гидроцефалия, потребовавшая консультации нейрохирурга с последующим вентрикуло-перитонеальным шунтированием, развилась у одногоноворожденного с гестационным возрастом 28 недель и массой при рождении 845 г, при этом у него было отмечено ВЖК III степени.
Таким образом,неблагоприятное прогностическое значение имело ишемическое поражениемозга II ст., наличие ПИВК III ст., неонатальные судороги.126Вторым по частоте осложнений среди новорожденных было отмеченопоражение легких (30%, n=27), среди которых внутриутробная пневмониябыла отмечена у 20 детей (74,07%), признаки дыхательной недостаточности,БЛД, респираторного дистресс-синдрома у 18 (20,0%), 8 (44,4%) из которых впервые минуты жизни нуждались в проведении искусственной вентиляциилегких. Значимо чаще дыхательные расстройства встречались в группе недоношенных детей в гестационном возрасте с 25 по 27 и с 28 по 36 неделю(75% и 69% соответственно).
В то же время частота развития СДР в группенедоношенных детей в обеих группах и не имела статистически значимыхразличий. В респираторной поддержке чаще нуждались дети с гестационнымвозрастом 28-33 недели.Со стороны ЖКТ картина перинатальной заболеваемости складываласьследующим образом: у 3 (3,33%) детей неонатальный период осложнился язвенно-некротическим энтероколитом (все новорожденные с тяжелой степенью гипотрофии), хирургическое вмешательство при этом понадобилось1 (33,3%) ребенку, желудочное кровотечение осложнило неонатальный период у 4 (4,44%) детей.Ретинопатия как осложнение среди недоношенных новорожденных быладиагностирована в 12 (13,33%) наблюдениях, при этом лазерная коррекция вусловиях 2 этапа выхаживания потребовалась 1 ребенку со сроком гестации28-29 недель.ВУИ выявлена у 22 (24,44%) детей в основной группе, при этом среднийуровень лейкоцитов в крови при рождении составил 24,67±14,51х10 9/л.
Присравнении полученных результатов с анализами посевов цервикального канала в большинстве наблюдений выявлена условно-патогенная флора, приэтом более чем в 50% преобладали бактерии рода Enterococcus faecalis иE.coli. Бактериальные инфекции в группе детей с антенатально диагностированной декомпенсированной ПН были представлены следующими нозологиями: ранний неонатальный сепсис у 2 (16,7%) детей, пневмонии - у 20 из 22(90,9%) пациентов, везикулопустулез – у 8 (36,36%), перитонит как осложне127ние некротизирующего энтероколита в одном наблюдении. Наиболее частодиагностировалась вентилятор-ассоциированная пневмония – 9 (75%), а также в сочетании с сепсисом у 2 (22,2%) новорожденных.При анализе клинических показателей крови новорожденных, полученныхнепосредственно после рождения детей при ПН различной степени, нами были получены следующие данные. Среднее значение гемоглобина в кровиоставалось в пределах нормативных значений и составило 192,3±33,6 г/л, синдивидуальными колебаниями 132-238 г/л.
Пониженные значения отмечались чаще (до 76,5%) при тяжелой степени гипотрофии и антенатальном критическом состоянии, что указывало на декомпенсацию процессов адаптациик гипоксии. Ожидаемый эффект активации эритропоэза и связанную с нимполицитемию в ответ на гипоксию нами был получен лишь в 1 (1,11%)наблюдениях в сроке 37 недель при субкомпенсированной ПН и СЗРП II степени. Лейкоцитоз был выявлен у 7 (21,8%) новорожденных, лейкопения у4(12,5%) детей. При декомпенсированной ПН и СЗРП III степени нами такжеотмечалась тромбоцитопения, среднее значение которых в крови новорожденных было существенно ниже референсных значений и составило174,9х109/л. При геморрагическом синдроме был отмечен относительно низкий средний показатель уровня гемоглобина (157,57±82,65г/л), при этомтромбоцитопения достигала в отдельных наблюдениях 42 г/л, по сравнениюс новорожденными, неонатальный период у которых не осложнился геморрагическим синдромом (173,78±50,15г/л).
Нами не было получены статистически значимых результатов при сравнении средних показателей уровня гемоглобина (повышенного, пониженного и в пределах нормы) при сравненииоценки по шкале Апгар при рождении и перинатальных исходах. При анализе газового состава смешанной венозной крови новорожденных в большинстве наблюдений были отмечены метаболические нарушения, респираторныйацидоз, проявляющиеся снижением pH крови (7,3±0,07), повышением парциального напряжения кислорода (рО2ср=53,99±10,54 мм рт ст), пониженнымсодержанием дефицита оснований (BEср.=-4,45±3,37 ммоль/л).128Подводя итоги изучения течения неонатального периода можно отметить прогрессирующее ухудшение состояние плода по мере усугубления степени тяжести ПН и задержки роста, что проявляется в высоких цифрах перинатальной заболеваемости и существенной доли near miss новорожденныхпри декомпенсированной ПН и СЗРП III степени, в том числе и обусловленных существенными метаболическими расстройствами при нарушениифункции ПЖ плода на фоне тяжелой гипотрофии и гипоксии.129ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.Одной из наиболее актуальных задач современного акушерства и перинатологии является сохранение здоровья внутриутробного пациента, что позволит снизить показатели перинатальной и детской заболеваемости и смертности и даст в будущем возможность избежать развития соматической и эндокринной патологии у детей, подростков и взрослых, поднять уровень здоровьянаселения, улучшить демографическую ситуацию в нашей стране (СтрижаковА.Н., Тимохина Е.В., Игнатко И.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
