Диссертация (1140235), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Общая соматическая отягощенность не только в 4,1 раза превышала таковую при неосложненной беременности, но в 2,65 раза бала больше, чемпри компенсированной ПН и CЗРП I степени, и в 1,24 раза – чем при субкомпенсированной ПНСЗРП II степени. У всех 17 (100,0%) беременных были заболевания органов сердечно-сосудистой системы (хроническая артериальнаягипертензия, пролапс митрального и трикуспидального клапанов, нарушениясердечного ритма, варикозная болезнь вен нижних конечностей с тромбозамив анамнезе).
Кроме того, практически у каждой третьей беременной отмеча99лись заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальнаяастма)безпризнаковдыхательнойнедостаточности(RR=13,23;95%CI=1,6646-105,2341; р=0,0146). Заболевания эндокринной системы быливыявлены у 3 (17,65%) беременных (при неосложненной беременности женщин с такой патологией не было) (RR=17,9; 95%CI=0,9719-329,2730; р<0,05).
Заболевания почек и мочевыводящей системы были у 6 (35,3%) женщин (RR=7,94; 95%CI=1,7721-35,5866; р=0,0068). Только при декомпенсированной ПН и СЗРП III степени беременные страдали аутоиммунной патологией (антифосфолипидный синдром) (11,8%), эпилепсией (11,8%), инфекционными трансмиссивными заболеваниями, имели генетические нарушения всистеме гемостаза и признаки гиперкоагуляции при беременности (29,41%),по поводу которых получали противотромботическую терапию низкомолекулярными гепаринами. Декомпенсированных форм экстрагенитальных заболеваний нами выявлено не было.Таблица 25.Осложнения беременности у женщин с декомпенсированной ПН и СЗРПIII степени (n=17).Осложнения беременностиУгроза прерываниябеременности / угрожающие преждевременные родыГестационнаягипертензияОтеки беременныхУмереннаяпреэклампсияТяжелая преэклампсияГемодинамическиенарушения в системемать-плацента-плодСЗРПI триместрII триместрIII триместр9 (52,94%)4 (23,53%)2 (11,76%)5 (29,41%)-3 (17,65%)2 (11,76%)3 (17,65%)---13 (76,47%)--5 (29,41%)-17 (100,0%)17 (100,0%)-13 (76,47%)17 (100,0%)100Преждевременное созревание плацентыКритическое состояние плодаПатология плацентыи плодных оболочек:- маловодие-многоводие- предлежание и низкоеприкрепление плацентыОбострение хронического пиелонефритаОРВИ-17 (100,0%)17 (100,0%)--9 (52,94%)-17 (100,0%)1 (5,88%)17 (100,0%)-5 (29,41%)1 (5,88%)3 (17,65%)2 (11,76%)-2 (11,76%)76,5%64,7%52,9%23,5%29,4%11,8%Рис.
27. Осложнения беременности у женщин с декомпенсированной ПНи СЗРП III степени.При анализе особенностей течения беременности у пациенток сдекомпенсированной ПН и СЗРП III степени обращает на себя вниманиебольшое число осложнений беременности (длительная угроза прерывания в64,7%;угрожающиепреждевременныероды–23,5%;умереннаяпреэклампсия – 76,5%; тяжелая преэклампсия – 29,4%). Обращает на себя101вниманиетотфакт,чтоукаждойвторойбеременной(52,9%)диагностировано критическое состояние плода, у каждой девятой (11,8%)беременность наступила в результате ЭКО, и у 2 из 3 женщин – посленеоднократныхпопытокдоэтого.В52,9%наблюденийпридекомпенсированной ПН отмечалось обострение хронической или остраяинфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит), начиная с I триместрагестации, по поводу чего беременные получали антибактериальную терапию,у 2 из 9 женщин (22,2%) было произведено длительное дренированиепочечных лоханок путем установки стента.
23,5% женщин перенесли ОРВИ собострениями со стороны хронической ЛОР-патологии. У каждой девятойтечение беременности по поводу острого аппендицита была произведенааппендэктомия. Соответственно, большое значение в генезе ПН и СЗРПинфекционный фактор, наличие оперативных вмешательств в течениебеременности. Гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плодотмечались во II и III триместрах у всех 17 женщин. Маловодие во II и IIIтриместрахдиагностированодекомпенсированной ПН, втакжеувсехбеременныхIII триместре в 82,4% наблюденийс–прогрессирующее. С 24 недель у всех 17 беременных при эхографическойоценкесостоянияплацентыдиагностированоеепреждевременноесозревание.При декомпенсированной ПН и СЗРП III степени отмечалось наиболеевыраженное отставание размеров ПЖ плода со сроков 21-22 недели гестации(табл.26).
Средние сроки выявления СЗРП III степени были 26-27 недель,самая поздняя диагностика декомпенсации функции плаценты отмечалась в34-35 недель. Позже этого срока, во всех наблюдениях выявленного СЗРП IIIстепени пациентки уже были родоразрешены. Нами было отмеченодостоверное уменьшение всех размеров ПЖ плода, прямо коррелирующее состепенью задержки роста плода (рис.28). Так, в сроки 21-23+6 недель длинажелезы была на 33,25% меньше нормы, окружность – на 28%; в сроки 28-32+6недель – длина - на 29,8%, окружность – на 26,6% меньше нормы; в сроки 3310234+6 недель – длина ПЖ плода – на 26,6%, окружность – на 20,32% меньшетаковых при неосложненной беременности.Таблица 26.Размеры поджелудочной железы плода при декомпенсированнойПН и СЗРП III степени (М±2SD).РазмерПЖСрок беременности, недплода, мм21-23+628-32+633-34+611,08±0,14*15,8±0,24*/**20,11±0,22*/**Длина2,8±0,14*4,22±0,08*/**6,55±0,15*Толщина/22,8±0,21*35,33±0,16* **50,11±0,27*/**ОкружностьПримечание: * - достоверность разницы по сравнению с контрольнойгруппой (p<0,05); ** - достоверность разницы по сравнению скомпенсированной ПН и СЗРП I степени (p<0,05).50,135,336022,8504011,1302015,820,1окружность2,8100длина, мм4,2221-24 нед6,5толщина28-32 нед33-35 недРис.
28. Динамика морфометрических параметров ПЖ плода присубкомпенсированной ПН и СЗРП II степени.Длина поджелудочной железы увеличилась с 21 по 34+6 увеличилась лишьв 1,81 раза, толщина – в 2,34 раза, окружность – в 2,2 раза. Следует отметить,что в сроки 28-32+6 недель и 33-34+6 недель также определялись достоверноеменьшие размеры ПЖ плода (длина – на 14,13% и 14,2%, окружность – на19,52% и 11,6% соответственно) по сравнению с таковыми не только при103неосложненной беременности, но и при компенсированной ПН и СЗРП Iстепени.Также как и при субкомпенсированной ПН и CЗРП II степени нами былоотмечено снижение темпов прироста морфометрических параметров ПЖплода по мере прогрессирования беременности.
Заметным оно становилосьпосле 20 недель гестации, а именно в раннефетальный период, являющийсяпредопределяющим в формировании последующей постнатальной функциональной активности эндо- и экзокринной функции поджелудочной железы.При формировании СЗРП III степени еще с середины II триместрабеременностисохраняетсяморфометрическихотносительнаяпараметровПЖпропорциональностьплода(соотношениедлины:толщины:окружности). Так, в середине II триместра (21-23+6 недель)оно составило 3,95:1:8,14; в начале III триместра – 3,74:1:8,61, чтопрактически соответствовало таковым параметрам при компенсированнойПН и СЗРП I степени.
Однако соотношение размеров в среднефетальныйпериод (в сроки 33-34+6 недель) было изменено, и преобладала толщина ПЖнад длинойувеличениюи окружность сохраняла пропорциональность благодарятолщины(3,07:1:7,65),что,возможно,обусловленоотносительной компенсаторной гипертрофией стромы железы.При изучении эхоструктуры поджелудочной железы плода при СЗРПразличной степени тяжести нами не выявлено значимых отклонений посравнению с неосложненной беременностью.
Ни у одной из обследованныхбеременныхнебыловыявленокист,объемныхобразованийилисущественных изменений формы (кольцевидная, подковообразная и др.) ПЖплода при CЗРП, что возможно обусловлено числом обследованных женщин.В то же время в группе с декомпенсированной ПН и СЗРП III степени в 4(23,53%) наблюдениях отмечено существенное повышение эхогенности ПЖплода, возможно ишемического генеза. У 2 из них–на фоневнутриутробного инфицирования, манифестировавшего сепсисом в раннемнеонатальном периоде.104Следует отметить, что ни в одном наблюдении у женщин с декомпенсированной ПН и СЗРП III степени не было отмечено положительного эффектаот терапии. При пролонгировании беременности одновременно проводилоськомплексное лечение, кардиотокографическое мониторирование в условияхстационара 2 раза в день, ультразвуковое допплерометрическое исследованиераз в сутки, профилактика дистресс-синдрома глюкокортикостероидами.
Однако при глубоконедоношенной беременности при критическом состоянииплода 4 (23,53%) нам удалось пролонгировать процесс гестации до 30-32недель, с последующим оперативным родоразрешением и рождением живыхдетей. В данных наблюдениях показанием к операции кесарева сечения былопрогрессирование преэклампсии на фоне проводимой терапии, нарастаниестепени тяжести ПН (отсутствие прироста фетометрических показателей,нарастание маловодия, выраженная централизация артериального кровотокаплода, патологические показатели кровотока в венозном протоке и нижнейполой вене плода).При исследовании кровообращения в системе мать-плацента-плод у пациенток основной группы с декомпенсированной ПН было отмечено, что показатели уголнезависимых коэффициентов достоверно превышали по численным значениям параметры, выявленные в контрольной группе и при компенсированной ПН с СЗРП III степени.Особенности выявленных нарушений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у пациенток с декомпенсированной ПН и выявленными нарушениями представлены в таблице 27.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
