Диссертация (1140235), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В верхней брыжеечной артерии в сроки с 16 по 23 +6недели СДО падает 11,24%, в сроки с 24 по 32+6 недель – на 16,33%, с 33 по36+6 недель – на 28,73% и является максимальным на протяжении II и IIIтриместров; в сроки доношенной беременности снижение СДО минимально– 10,76%.28,7%23,4%23,6%16-21 нед16,3%11,2%17,8%10,8%8,7%21-33 нед33-37 нед37-41 недверхняя брыжеечная арт.селезеночная арт.Рис.21. Динамика снижения индексов сосудистого сопротивления (СДО)в верхней брыжеечной и селезеночной артерий плода на протяжениинеосложненной беременности.В селезеночной артерии динамика несколько иная. В сроки с 16 по 23 +6недели снижение СДО составляет 8,74% (минимально за II-III триместры), с7124 по 32+6 недель – 23,42%, с 33 по 36+6 недель – 17,82%, в сроки с 37 по 41неделю отмечаются максимальные темпы снижения, которые составляют23,62%.Столь неравномерный вариант падения сосудистого сопротивления за счетвозрастания диастолического компонента (отражающего рост объема микроциркуляторного русла) обусловлен тем обстоятельством, что ни для верхнейбрыжеечной, ни для селезеночной артериях сосудистая сеть поджелудочнойжелезы не является основным бассейном кровоснабжения.
Динамика изученных нами показателей во многом определяется становлением внутриорганного кровотока желудка, органов гепатобилиарной системы, кишечника, и селезенки, соответственно, а не только органогенезом и развитием микроциркуляции в поджелудочной железе плода. Общее снижение сосудистого сопротивления с 16 по 40+6 недель в верхней брыжеечной артерии составило67,06%, в селезеночной – 73,62%.Для оценки функциональной активности поджелудочной железы плода иноворожденного при неосложненной беременности мы определяли уровниглюкозы, инсулина, соматомедина С, С-пептида, аутоантител к инсулину,лептина, гемоглобина гликозилированного (HbA1C) и панкреатической амилазы в сыворотке пуповинной крови, полученной сразу после пересеченияпуповины.
Указанная процедура проводилась после рождения плода, пережатия и пересечения пуповины путем забора крови из ее артерии в количестве 5 мл с последующим центрифугированием. Все новорожденные былинормотрофичными, доношенными, с оценкой по шкале Апгар не менее 7баллов на 1-й минуте жизни. Исследуемые показатели сравнивали с референснымизначениями, опубликованными в Nelson Textbook of Pediatrics(Robert M., Kliegman M.D., Bonita M.D., Stanton M.D.) (2011), в которомнаиболее полно отражены лабораторные показатели у новорожденных (в томчисле недоношенных), получаемые в пуповинной крови и/или крови новорожденных 1-3 суток жизни.
Результаты исследования крови новорожденного при неосложненной беременности и CЗРП различной степени тяжести72представлены в таблице 9. Как видно из представленных данных, концентрация исследуемых гормональных и биохимических параметров в сыворотке крови новорожденного (пуповинной крови) находилась в пределах референсных значений и была взята нами за основу для статистического анализаизменений, определяемых у новорожденных при плацентарной недостаточности и синдроме задержки роста плода различной степени тяжести.Таблица 9.Сравнительная оценка гормонального и биохимического анализа пуповинной крови при неосложненной беременности (М±2SD).Исследуемый параметрПолученныеРеференсныегормонального и метаболиданные призначения дляческого статуса новорожден- неосложненнойпуповинной кровиного4,95±0,232,5-5,3Глюкоза,ммоль/л9,15±2,053-20Инсулин,мЕд/л1,8±0,240,4-2,2С-пептид,нг/мл121,74±1,0228 - 131Соматомедин С,нг/мл3,2±0,4 нг/мл для девочек3,18±0,24Лептин*,2,6±0,4 нг/мл для мальнг/млчиковHbA1C,% от гемоглобинаАмилаза,Ед/л4,3±0,662,1-7,756,2±12,430-100Примечание: * - уровень лептина у новорожденных не имел достоверных гендерных различий.
В дальнейшем оценка проводилась независимо от пола новорожденного.Уровни глюкозы, инсулина, соматомедина С, С-пептида, аутоантител к инсулину, лептина, гемоглобина гликозилированного (HbA1C) и панкреатической амилазы во всех наблюдениях неосложненной беременности (беременные и новорожденные контрольной группы) находился в пределах нормальных значений, что коррелировало с благоприятными перинатальными исходами и отражало нормальный антенатальный метаболический статус новорожденных.73Таким образом, при неосложненной беременности отмечается линейныйпрогрессивный рост поджелудочной железы плода, отражающийся в постепенном увеличении длины, толщины и окружности.
Однако нами было отмечено, что на протяжении неосложненной беременности несмотря на общуюзакономерность линейного увеличения размеров железы, отмечается неравномерное увеличение различных морфометрических параметровчто обу-словлено поэтапным морфогенезом органа, изменением гистоструктуры,формированием экзо-, эндокринного аппарата и протоковой системы. Такмакисмальный ростдлины, толщины и окружности отмечались в первуюполовину гестации, а в дальнейшем, рост длины был макисмальным в сроки21-24 нед (ранний фетальный период) и в конце III триместра (поздний фетальный период), толщины и окружности - в 24-33 недели (среднефетальныйпериод).
При допплерометрическом исследовании кровотока в верхней брыжеечной и селезеночной артериях при неосложненной беременности намибыло установлено, что снижение сосудистого сопротивления в указанных сосудах происходит за счет развития системы микроциркуляции при формировании стромы, паренхимы и протоковой системы железы. Однако происходит оно неравномерно в указанных сосудах. Первая волна максимальногоснижения сосудистого сопротивления в обоих сосудах отмечалась в первомтриместре,и далее до 16 недель гестации, что обусловлено органогенезом, иразвитием плодово-плацентарного и плодового кровообращения в целом.
А вдальнейшем рост сосудистой сети происходил в них с некоторыми отличиями. Так, в верхней брыжеечной артерии максимальное снижение отмечаетсяв позднефетальный период (с 33 по 37 неделю беременности), а в селезеночной – также в позднефетальный период, но в конце III триместра, в доношенном сроке гестации. Нами были установлены также нормативные параметрыгормонального и биохимического статуса новорожденных при неосложненной беременности, которое характеризовало функциональную активностьподжелудочной железы плода.743.2. Эхографическая и допплерометрическая характеристика поджелудочной железы плода приплацентарной недостаточности и СЗРПразличной степени тяжести.С целью разработки системы эхографической и допплерометрическойоценки состояния поджелудочной железы плода при плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода различной степени тяжести намибыло проведено проспективное обследование 90 женщин с одноплодной беременностью, осложнившейся ПН и СЗРП различной степени тяжести.
В основной группе в течение беременности компенсированная ПН и СЗРП I степени были диагностированы у 37 (41,1%); субкомпенсированная и СЗРП IIстепени – у 36 (40,0%); декомпенсированная и СЗРП III степени – у 17(18,9%) женщин.3.2.1. Эхографическая и допплерометрическая характеристика поджелудочной железы плода при компенсированной плацентарной недостаточности и СЗРП I степени.Компенсированная форма ПН (при наличии гемодинамических нарушенийв системе мать-плацента-плод с изолированным поражением маточноплацентарного или плодово-плацентарного звена, СЗРП 1 степени асимметричной формы и отсутствием признаков хронической внутриутробной гипоксии по данным КТГ) была диагностирована у 37 беременных.Компенсированная ПН сочеталась с различной экстрагенитальной (табл.10)и акушерской патологией (табл.11), и причинами ее развития послужилиследующие неблагоприятные факторы (факторы риска), представленные втаблицах и на диаграмме (рис.
22).Как видно из приведенных в таблице данных у женщин с компенсированной формой ПН и СЗРП I степени отмечается более высокая, нежели принеосложненной беременности, частота экстрагенитальных заболеваний(RR=1,54; 95% CI = 0,8007- 2,9923), особенно сочетанной патологии(RR=2,027; 95% CI = 0,5183-7,9269).75Таблица 10.Экстрагенитальная патология у беременных с компенсированной ПН иСЗРП I степени.ЭкстрагенитальныезаболеванияВсегоСочетанная патологияСердечно-сосудистая системаОрганы дыханияЭндокринная системаПочки и мочевыделительная системаАппендэктомияванамнезеМиопия различной степениПатология кроветворнойсистемыХроническая анемияГенетическая тромбофилияКомпенсированная КонтрольнаяПН, СЗРП I степегруппани (n=37)(n=45)14 (37,8%)5 (13,51%)11 (24,4%)3 (6,67%)Относительныйриск(RR)1,54792,0276 (16,22%)5 (11,1%)1,45952 (5,45%)1 (2,7%)1 (2,22%)02,4323,634 (10,81%)2 (4,44%)2,4321 (2,7%)2 (4,44%)0,6082 (5,45%)3 (6,67%)0,8114 (10,81%)2 (4,44%)2,434 (10,81%)1 (2,22%)4,86501 (2,22%)0,404Причем наиболее значимо повышена частота заболеваний органов дыхания(RR=2,432; 95% CI = 0,2295-25,7814), эндокринной системы, органов мочевыделительной системы и почек (RR=2,432; 95% CI = 0,4715-12,5488), а также хронической железодефицитной анемии (RR=4,865; 95% CI = 0,568041,6701).
Однако в целом число беременных с экстрагенитальной патологиейбыло небольшим – 14 (37,8%), и данные заболевания носили компенсированный характер.Таблица 11.Осложнения беременности у женщин с компенсированной ПН и СЗРП Iстепени (n=37).Осложнения беременностиI триместрII триместрIII триместр76Угроза прерывания беременности / угрожающие преждевременныеродыРанний токсикозГестационнаягипертензияОтеки беременныхУмереннаяпреэклампсияГемодинамическиенарушения в системемать-плацента-плодСЗРППатология плаценты иплодных оболочек:- маловодие-многоводие- предлежание и низкоеприкрепление плацентыОбострение хронического пиелонефритаОРВИ4 (10,8%)7 (18,9%)9 (24,3%)7 (18,9%)---2 (5,4%)6 (16,2%)4 (10,8%)22 (59,5%)--11 (29,7%)-28 (75,67%)35 (94,6%)25 (67,6%)37 (100,0%)-7 (18,92%)4 (10,8%)5 (13,5%)29 (78,4%)7 (18,9%)4 (10,8%)-4 (10,8%)3 (8,12%)6 (16,2%)7 (18,9%)1 (2,7%)75,7%24,3%29,7%18,9%29,7%8,1%Рис. 22.
Осложнения беременности у женщин с компенсированной ПН иСЗРП I степени.77Среди осложнений беременности наиболее часто отмечались: угрожающеепрерывание беременности - у 9 (24,32%) женщин, угрожающие преждевременные роды – у 11 (29,73%), ранний токсикоз (рвота беременных легкойстепени) – у 7 (18,9%); отеки беременных без гипертензии и протеинурии – у28 (75,7%); умеренная преэклампсия – у 11 (29,7%); гемодинамическиенарушения в системе мать-плацента-плод – у 35 (94,6%).
Cиндром задержкироста плода I степени во II триместре был выявлен у 25 (67,6%) беременных,в III триместре – у всех 37 (100%).Прианализерезультатовдинамическогоизмеренияразмеровподжелудочной железы плода в основной группе при плацентарнойнедостаточности и CЗРП различной степени тяжести общей установленнойнами закономерностью является линейное увеличение всех размеров железы,но неравномерно на протяжении гестации и с отставанием от нормативныхдля данного срока параметров, коррелирующих со степенью тяжестизадержки роста плода.Средние сроки выявления СЗРП I степени были 32-33+6 недели, синдивидуальными колебаниями 26-38 недель. В соответствии с этим, вданной клинической ситуации нами проводилось морфометрия ПЖ плода,начиная с 28 недель. При компенсированной ПН и СЗРП I степени выявленоуменьшениеразмеровПЖплодапосравнениюснеосложненнойбеременностью только в III триместре (в сроки 33-36+6 недель).С начала до конца третьего триместра длина поджелудочной железыплода увеличивалась в 1,83 раза, толщина – в 1,77 раза, окружность – в 1,52раза (рис.23).При этом в период с 28-32+6 нед по 33-36+6 нед увеличение длины ПЖпроисходит на 33,7%, толщины – на 58,3%, окружности – на 29,2%; а впериод с 33-36+6 нед по 37-40+6 нед увеличение длины ПЖ происходит на36,6%, толщины – на 11,8%, окружности – на 18,0%.Таким образом, максимальные темпы прироста наблюдаются в первойполовине III триместра гестации и происходят в среднефетальный период.78Таблица 12.Размеры поджелудочной железы плода при компенсированной ПН иСЗРП I степени (М±2SD).РазмерПЖСрок беременности, нед+6плода, мм28-3233-36+637-40+618,4±1,124,6±1,933,6±2,1Длина4,8±0,67,6±0,68,5±1,5Толщина43,9±1,956,7±2,766,91±3,09Окружность56,743,966,918,433,624,6окружность4,8длина7,68,528-33 недммтолщина33-36 нед37-41 недРис.
23. Динамика морфометрических параметров ПЖ плода прикомпенсированной ПН и СЗРП I степени.Далеетемпыприростаснижаютсяиостаютсяниже,чемпринеосложненной беременности. Так, длина железы в сроки 33-36+6 была на11,3% менее нормативных параметров, толщина – на 6,7%, окружность – на9,2% (табл.12). Однако достоверной разницы в размерах ПЖ плода присиндроме задержки роста плода I степени по сравнению с таковыми принеосложненной беременности нами выявлено не было.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
