Диссертация (1140235), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Впервые возможность иультразвуковой морфометрии ПЖ плода на протяжении неосложненной гестации была представлена в работах К. Hata Т. Hata, M. Kitao (1988). В своейпубликации авторы не только описали положение, форму и эхогенность ПЖплода, но и определили закономерности ее роста в зависимости от сроканеосложненной беременности, было предложено даже математическое уравнение определения длины ПЖ плода в зависимости от срока гестации в неделях – [length= - 4.1+0,9*(MA)].
Изменения размеров ПЖ плода при плацентарной недостаточности оставались практически не исследоваными, за исключением работ, посвященных патологоанатомической характеристике ПЖу мертворожденных с СЗРП (Дынина С.А., 2005; Глущенко И.Л., 2004). Основные морфо-генетические и органогенетические процессы по мнению многих авторов (Глущенко И.Л., 2004; Дынина С.А., 2005; Савищев А.В., 2009;Sadler T.W., 2012), связанные с закладкой органов и дифференцировкой тканей происходят в первом триместре эмбрионального развития.
Этот периодсчитается определяющим для последующего формирования и дифференцировки органов и систем человеческого организма не только во внутриутробном развитии и постнатальном онтогенезе (Jennings R.E., Berry A.A., StruttJ.P., Gerrard D.T., Hanley N.A., 2015).
В связи с этим, при проведении ультразвуковой морфометрии закономерен интерес к максимально ранней визуали135зации различных структур развивающегося эмбриона и плода. При проведении нами ультразвуковой морфометрии поджелудочной железы плода принеосложненной беременности, начиная со срока 1-го скринингового ультразвукового исследования (10-13+6 нед) и далее в сроки 16-20, 21-24, 28-32, 3337, 38-41 недель гестации, было выявлено, что по мере ее прогрессированияпроисходит линейное увеличение размеров железы. Поджелудочная железапри неосложненной беременности визуализировалась как структура сигмовидной формы умеренно повышенной эхогенности (выше эхогенности печени, ниже эхогенности костной ткани), расположенная кзади от желудка и егопилорического отдела. Головка поджелудочной железы обычно лежит кпереди от печеночной артерии; тело – кзади от селезеночной артерии, хвост –кпереди от верхнего полюса левой почки.
Контуры ее достаточно четко отграничены от окружающих тканей после 16 недели гестации. В нашем исследовании визуализация поджелудочной железы была возможна в 74% начинаяс 10 недель гестации, и во всех наблюдениях - со срока 13 нед. Предпосылками к возникновению отклонений морфогенеза, адаптивных модификаций ипатологических процессов по мнению С.А. Дыниной (2005) можно считатьрезультаты наблюдений за темпами роста поджелудочной железы и дифференцировкой ее структурно-функциональных элементов. Темпы измененияразмеров ПЖ здорового нормотрофичного плода в нашем исследовании равномерны на протяжении беременности, что согласуется с данными, представленными Е.Merz (2005). Нами установлено, что, однако, несмотря на общую закономерность линейного увеличения размеров железы, отмечаетсянеравномерное увеличение в течение неосложненной беременности различных морфометрических параметров.
Так, длина, толщина и окружность железы максимально увеличиваются с 10 по 21 неделю, что обусловленоначальным формированием органов брюшной полости плода, и общими, небольшими размерами поджелудочной железы. В дальнейшем, рост железынеравномерен. Длина ПЖ максимально увеличивается в 21-24 нед (раннефетальный период) и ближе к доношенной беременности; толщина – в 24-33136недели (формирование отдельных частей и рост, как паренхимы, так и протоков в области головки и тела, формирование островкового аппарата железы вобласти хвоста) и 33-37 недель; окружность, также как и толщина, максимально во II и III триместрах возрастает в сроки 24-33 недели (среднефетальный и позднефетальный периоды).
Подобная закономерность неравномерного роста различных отделов поджелудочной железы плода при эхографической антенатальной морфометрии согласуется с установленными ранее закономерностями роста и формирования органа, полученными при исследовании ее гистоструктуры и морфологии (Дынина С.А., 2005). Пропорциональность роста органа может быть определена динамикой соотношения различных морфометрических параметров. Так, в I триместре беременности (10-13+6недель) соотношение длины:толщины:окружности составляет 5,2:1:11,2; во IIтриместре (21-23+6 недель) – 4,61:1:8,81; в начале III триместра – 4,02:1:8,6;при доношенной беременности – 4,12:1:8,05 соответственно.
Указанные закономерности отражают сложный гистогенез органа, при котором в процессеразвития меняется не только внутриостровковая топография эндокринныхклеток, изменяется их количественное соотношение, величина островков,общий объем эндокринной ткани (Дынина С.А., 2005; Krivova Y.S., Proshchina A.E., Barabanov V.M., Saveliev S.V., 2012; Jennings R.E., Berry A.A.,Strutt J.P., Gerrard D.T., Hanley N.A., 2015). В области головки происходитболее поздняя дифференцировка островкового аппарата, при общности морфогенеза островков в хвосте, теле и головке (Ульяновская С.А., 2013). Островки в своем развитии значительно обгоняют элементы экзокринной паренхимы.
Островковые клетки очень быстро приобретают все характерные морфологические особенности, свойственные А и В-клеткам взрослого организма. Клетки островков Лангерганса проходят стадии дифференцировки от полигормональной (9-10 недель) до полиморфной (к 30-й неделе), при этомпроцесс дифференцировки клеточных островков и паренхиматозной тканиобъясняется местными паракринными островковых клеток (УльяновскаяС.А., 2013). Процесс изменения морфометрических показателей поджелу137дочной железы в раннефетальном и позднефетальном периодах характеризуется нестабильным ростом ее отделов со скачкообразными изменениями скорости роста, периодами высокой и низкой скорости роста. Первый период завершается на 16 неделе развития, второй – соответствует 17-18 неделям онтогенеза, в которых отмечается интенсивное увеличение головки, тела и хвоста железы; снижение скорости роста выявлено в возрастных интервалах 2936 недели (Глущенко И.Л., 2004; Савищев А.В., 2009; Ульяновская С.А.,2013, 2015).Перспективы практического использования данных эмбриологиисводятся к антенатальной профилактике заболеваний плода, способампостнатальной коррекции, изучению регулирующих систем в руслепроблемы «мать-плацента-плод» (Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А., 1986;Боярский А.П., 1993; Волкова О.В., 1996; Железнов Л.М., 2000; Каган И.И.,2004, 2007; Брусиловский А.И., 2011; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2013).
Сцелью разработки системы эхографической и допплерометрической оценкисостояния поджелудочной железы плода при плацентарной недостаточностии синдрома задержки роста плода различной степени тяжести нами былопроведенопроспективноеобследование90женщинсодноплоднойбеременностью, осложнившейся ПН и СЗРП различной степени тяжести.Прежде всего, наиболее интересными представляются морфологическиепараллели с проводимой ультразвуковой морфометрией.
По мнению С.А.Дыниной (2005) комплексное воздействие средовых факторов, влияющих нафункционирование фетоплацентарной системы, проявляется задержкойразвития поджелудочной железы плодов. Это подтверждается сниженнойабсолютнойиотносительноймассойоргана,незрелостьюдолекэкзокринного и стромального компонентов, отставанием дифференцировкиостровковой ткани. А.В. Савищевым при морфологическом изучении 744объектов, включающих в себя материал поджелудочных желез эмбрионов,плодов,аутопсийныйматериалотноворожденных(мертво–иживорожденных, умерших в неонатальном периоде) было установлено, что138нарушения температурного режима (гипо- и гипертермия); ишемическиеизменения и условия оксигенации имитируют те патологические состояния,которые наблюдаются в позднефетальном и неонатальном периодахонтогенеза, а также при применении лечебных процедур в родах и являютсяэкстремальными состояниями для плода и его пищеварительной системы.Установлено, что наиболее уязвимыми при таких экстремальных состоянияхоказываются ацинарные клетки, эндотелиоциты микрососудов экзокринной иэндокринной частей железы.
Выявляются нарушения метаболическихпроцессов и деструкции органелл, ответственных за белковый обмен.Основнымпризнакомвыявленнойфетопатииявляетсягипоплазияподжелудочной железы, определяемая на органном и на тканевом уровнях.Базовыми данными для изучения отклонений морфогенеза, адаптивныхмодификаций и патологических процессов можно считать результатынаблюдений за темпами роста поджелудочной железы и дифференцировкойее структурно-функциональных элементов (Горелова С.А. 2004), но не нааутопсийном материале, а in vivo на протяжении беременности сиспользованием ультразвукового исследования.Компенсированная форма ПН (при наличии гемодинамическихнарушений в системе мать-плацента-плод с изолированным поражениемматочно-плацентарного или плодово-плацентарного звена, СЗРП 1 степениасимметричнойформыиотсутствиемпризнаковхроническойвнутриутробной гипоксии по данным КТГ) (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В.,Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д., 2014) была диагностирована у 37беременных.
При анализе результатов динамического измерения размеровподжелудочной железы плода в основной группе при плацентарнойнедостаточности и CЗРП различной степени тяжести общей установленнойнами закономерностью является линейное увеличение всех размеров железы,но неравномерно на протяжении гестации и с отставанием от нормативныхдля данного срока параметров, коррелирующих со степенью тяжестизадержки роста плода. Средние сроки выявления СЗРП I степени были 3213933+6 недели, с индивидуальными колебаниями 26-38 недель.
Окружностьжелезы в сроки 33-36+6 была на 11,3% менее нормативных параметров,толщина – на 6,7%, окружность – на 9,2%. Однако достоверной разницы вразмерах ПЖ плода при синдроме задержки роста плода I степени посравнению с таковыми при неосложненной беременности нами выявлено небыло. Следует отметить, что компенсаторного возрастания размеров железы,даже на короткий период времени или на фоне проводимого лечения, намитакже выявлено не было. Пропорциональность прироста определяетсясоотношением основных морфометрических параметров ПЖ плода –длина:толщина:окружность.
Так, при СЗРП I степени в начале III триместраданное соотношение было 3,83:1:9,16; при доношенной беременности –3,95:1:7,87 и практически соответствовало таковым при неосложненнойгестации. При положительном эффекте от проводимой терапии ПН по мереувеличения темпов прироста фетометрических показателей отмечалосьсоответствующееувеличениелинейныхразмеровПЖплодаиееокружности.Субкомпенсированная форма ПН (при наличии СЗРП II степениасимметричной или симметричной формы; непрогрессирующего маловодия;преждевременного созревания плаценты; сочетанных нарушениях маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающегокритических значений; начальных признаковили умеренно выраженнойгипоксия плода по данным КТГ) (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., ТимохинаЕ.В., Белоцерковцева Л.Д., 2014) была диагностирована у 36 беременных.Преимущественно субкомпенсированная ПН и СЗРП II степени отмечалисьприэкстрагенитальнойпатологии(заболеваниясердечно-сосудистойсистемы, ожирение с ИМТ>30, метаболический синдром, заболевания почек,хроническая железодефицитная анемия) и при осложненном течениигестации (длительная угроза прерывания, угрожающие ранние и сверхранниепреждевременные роды, гестационная гипертензия, преклампсия умереннаяи тяжелая).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
