Диссертация (1140195), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Артериальнаягипертония выявлена у 200 (80%) пациентов, с преобладанием 3 степени у 157(62,8%).Чуть менее половины пациентов являлись активными курильщиками: 104(41,6%) в настоящее время и 22 (8,8%) – в анамнезе.Все пациенты имели более двух факторов риска развития ишемическойболезни сердца: сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия,курение и ожирение. 165 (66%) больных имели 4 и более факторов риска, 57(22,8%) – 3 и только у 28 (11,2%) пациентов выявлено 2 фактора риска.Вышеперечисленные факторы в сочетании с генетическими полиморфизмами44могутслужитьпредикторамирискаразвитиярезистентностикантитромбоцитарным препаратам.Таблица 3Общая характеристика пациентов, включенных в исследованиеПоказателиЧисло пациентов, n(%)Возраст, лет60,84+10Пол (м)176 (70,4%)Ожирение 1-3 степени83 (33,2%)Сахарный диабет 2го типа75 (30%)Степень артериальной гипертонииII степень36 (14,4%)III степень157 (62,8%)Курение104 (41,6%)Прием ацетилсалициловой кислотыдо госпитализации71 (28,4%)Риск развития ишемической болезнисердца1 – 2 фактора риска28 (11,2%)3 фактора риска57 (22,8%)4 и более факторов риска165 (66%)При поступлении всем пациентам была назначена терапия согласнодействующим рекомендациям ВНОК (ныне РКО), основные группы препаратовприведены в таблице 4.
Двойную антиагрегантную терапию аспирином и45клопидогрелем получали 234 (93,6%) пациента. Прием указанных препаратовконтролировался при повторных контактах с пациентами.Таблица 4Лекарственныепрепараты,принимаемыепациентамивовремяисследованияГруппы лекарственных средствБета-адреноблокаторыЧисло пациентов,n (%)227 (90,8%)Ингибиторы ангиотензинпревращающегофермента171 (68,4%)Блокаторы рецепторов к ангиотензину II14 (5,6%)Блокаторы кальциевых каналов35 (14%)Диуретики75 (30%)Антагонисты альдостерона45 (18%)Нитраты67 (26,8%)Статины244 (97,6%)Гастропротекторы128 (51,2%)Исследование не было лимитировано назначением «оригинального» или«дженерического» клопидогреля.Все пациенты наблюдались не менее 18 месяцев, средний период наблюденияза пациентами составил 545±19 дней.
После включения в исследование плановыевизиты пациентов проводились 1 раз в 3 месяца и по окончании сроканаблюдения. При необходимости проводились телефонные опросы пациентов. Вовремя контактов с пациентами оценивались приверженность пациентов к терапии,46течение ИБС и наличие осложнений. Через 12 месяцев наблюдения клопидогрельпринимали 176 (70,4%) пациентов, а через 18 месяцев – 123 (49,2%) пациента. Вцелом отмечена хорошая переносимость клопидогреля: за 18 месяцев наблюдениявыявлено 3 случая нефатального кровотечения и 2 перевода на прием варфарина всвязи с тромбозом вен нижних конечностей.Комбинированная первичнаяконечная точка (ПКТ) включала: сердечно-сосудистую смерть, развитиенефатального инфаркта миокарда, случаи ранней постинфарктной стенокардии итромбоз стента.2.3.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВЗабор крови для исследования производился сразу после поступления пациентав стационар (до приема клопидогреля) и через 7-10 дней после первичногоопределения агрегации тромбоцитов. Для этого сухой иглой пунктировалипериферическую вену и набирали кровь в пластиковую пробирку, содержащую3,8%-ный раствор цитрата натрия в соотношении: 1 объемная часть растворацитрата натрия и 9 объемных частей крови. Пробирки с кровью доставлялись влабораторию и находились при комнатной температуре в течение одного часапосле забора.
Стабилизированную кровь центрифугировали в течение 5-7 минутпри 1500 оборотах в минуту для получения богатой тромбоцитами плазмы. Затембогатую тромбоцитами плазму в пластиковой посуде повторно центрифугировалив течение 15-20 минут при 4000 оборотах в минуту для получения беднойтромбоцитами плазмы.Агрегацию тромбоцитов исследовали в межклинической коагулологическойлаборатории Первого МГМУ им.
И. М. Сеченова (заведующая лабораториейНестероваСветланаГеоргиевна)турбодиметрическимметодомБорна,основанном на регистрации изменений светопропускания богатой тромбоцитамиплазмы [61]. В работе использовался анализатор агрегации тромбоцитов АР 2110фирмы «SOLAR». В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовалсяраствор АДФ в конечной концентрации 10 мкмоль/литр. Агрегация тромбоцитов47измерялась как максимальное изменение (увеличение) светопропускания богатойтромбоцитами плазмы в процентах после добавления индуктора. При этомсветопропускающая способность богатой тромбоцитами плазмы принималась за0%, а в качестве контроля служила бедная тромбоцитами плазма этого жепациента, светопропускающая способность которой принималась за 100%.
Последобавления индуктора к богатой тромбоцитами плазме в процессе агрегациитромбоцитов ее светопропускающая способность стремится от 0 к 100% [3].2.4.ОПРЕДЕЛЕНИЕРЕЗИСТЕНТНОСТИКТЕРАПИИКЛОПИДОГРЕЛЕМДля оценки ответа на лечение клопидогрелем определяли снижение агрегациитромбоцитов на фоне индукции АДФ по отношению к исходному значению впроцентах по формуле:АТ исх. – АТ врем. х 100%, гдеАТ исх.АТ исх. – исходная агрегация тромбоцитов, АТ врем. – агрегация тромбоцитовчерез 7-10 дней после первичного определения агрегации тромбоцитов, котороесоответствует времени, прошедшему от начала терапии клопидогрелем.При снижении <10%, 10-29%, и >30% пациентов рассматривали какрезистентных,«частичнорезистентных»ичувствительныхктерапииклопидогрелем соответственно [75].За критерий резистентности к терапии клопидогрелем в нашей работепринято снижение агрегации менее 10%.2.5.
ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗГенетический анализ проводился на базе Института экологии человека игигиеныокружающейсреды(заведующаялабораториеймолекулярно-48генетической диагностики, к.б.н. Аксенова Марина Геннадьевна) и лабораториигенно-инженерных систем ЗАО «Лагис» (заведующий научным отделомКириллов Михаил Юрьевич). Для того чтобы убедиться в происхождениивыборки больных образцы были прогенотипированы по Alu-маркерам – PV92 иTPA25, которые широко применяются в популяционных исследованиях.
Ввыборке распределение аллелей и генотипов данных маркеров подчинялосьзакону Харди-Вайнберга, что свидетельствует об однородности выборки.В нашей работе исследован ряд генетических полиморфизмов, которыепотенциально могут быть связаны с развитием резистентности к клопидогрелю:1. Полиморфизм 3435C→T транспортного гена - ABCB1 (гликопротеин Р);2. Полиморфизм Arg144Cys C430T экзон 3 гена CYP2C9*2 и lle359LeuA1075C экзон 7 CYP2C9*3 системы цитохрома Р-450;3.
Полиморфизм гена CYP2C19*2 (rs4244285), CYP2C19*3 (rs4986893) иCYP2C19*17 (rs12248560) системы цитохрома Р-450;4. Полиморфизм T744C гена, кодирующего рецепторы тромбоцитов P2Y12;5. Полиморфизм rs6962291 гена тромбоксан-синтазы TBXAS1.Исследование проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) споследующим рестрикционным анализом [89]. В основе метода ПЦР лежитпроцесс многократного увеличения копий (амплификации) определенныхучастков ДНК, осуществляемый с помощью фермента ДНК-полимеразы.ДНК для генетического исследования выделяли из цельной венозной крови,забраннойвпробиркусЭДТА(этилендиаминтетрауксуснаякислота),стандартным фенол-хлороформным методом. Для определения аллельногополиморфизма генов проводили рестрикцию с соответствующими рестриктазами.492.6. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗСтатистическая обработка полученных данных проводилась с использованиемпакетов программ для статистического анализа STATISTICA (версия 10.0), SPSS(версия 20.0) и программы Excel for Windows.Для оценки нормальности распределения проводился тест Колмогорова –Смирнова.
Описание количественных признаков выполнено в виде среднегоарифметического значения ± стандартное отклонение в случае нормальногораспределения и в виде медианы с указанием 25 и 75 перцентиля в случаененормального распределения. Для качественных показателей вычислялисьследующие показатели: число наблюдений и доля (в %) от общего количествапациентов или от количества пациентов в соответствующей подгруппе.Сравнениемеждунезависимымиподгруппамипоколичественнымпоказателям проводилось с помощью теста Манна-Уитни (для двух независимыхподгрупп) или теста Крускала-Уолиса (для трех и более независимых подгрупп).В последнем случае при выявлении статистически достоверных различийапостериорный анализ осуществлялся с использованием критерия Шеффе.Сравнение между независимыми подгруппами по качественным показателямосуществлялось с использованием критерия хи-квадрат. Соотношение междуколичественными показателями оценивалось с помощью коэффициента ранговойкорреляции Спирмена.
Независимые предикторы проанализированы при помощиоднофакторного анализа (ANOVA) и многофакторного дисперсионного анализа(MANOVA).Время до наступления событий комбинированной первичной конечной точки(ПКТ)анализировалосьсиспользованиемметодаКаплана-Мейераирегрессионной модели пропорциональных рисков Кокса. Достоверность различияпо времени до наступления событий комбинированной ПКТ оценивалась сиспользованием критериев Вилкоксона-Гехана и лог-рангового теста, или жекритерия хи-квадрат.Различия считались достоверными при уровне значимости более 95% (p<0,05).50ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1.ОЦЕНКАУРОВНЯАДФ-ИНДУЦИРОВАННОЙАГРЕГАЦИИТРОМБОЦИТОВ МЕТОДОМ ОПТИЧЕСКОЙ АГРЕГОМЕТРИИ НА ФОНЕТЕРАПИИ КЛОПИДОГРЕЛЕМНа фоне терапии клопидогрелем через 7 суток наблюдалось снижение среднейагрегации тромбоцитов с 65,6±17,5%до 45,3±20,2%.
Согласно принятомукритерию резистентности (снижение АДФ-агрегации менее 10%) все пациентыбыли разделены на чувствительных – 185 (74%) и резистентных к терапииклопидогрелем – 65 (26%).ПоказательисходнойАДФ-индуцированнойагрегациитромбоцитовупациентов чувствительных к терапии клопидогрелем составил 66,9±15,6%, а урезистентных пациентов - 61,6±21,8% (p=0,03).
Агрегация через 7 дней учувствительных пациентов снизилась до 36,6±14%, в то время как у резистентныхповысилась до 67,1±19,2% (p<0,01), рисунок 8.p<0,01p<0,01Рисунок 8. Динамика АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов упациентов, чувствительных и резистентных к терапии клопидогрелем51При подробном анализе различных групп (таб. 5) оказалось, что пациенты сострымкоронарнымсиндромомболеечувствительныктерапииантиагрегантными препаратами, чем стабильные пациенты с мультифокальнымпоражением артерий, в том числе коронарных (43% против 56,8%, p<0,01). Крометого, внутри группы ОКС у пациентов с инфарктом миокарда с подъемомсегмента ST (ИМспST) остаточная реактивность тромбоцитов на фоне терапииклопидогрелем оказалась выше, чем у пациентов с инфарктом миокарда безподъема сегмента ST (ИМбпST) и нестабильной стенокардией (НС) (48,8%против 38,4%, p<0,01).Пациенты,страдающиесахарнымдиабетом1-гои2-готипаменеечувствительны к антиагрегантной терапии, чем пациенты без диабета (51,6%против 42,5%, p<0,01).Таблица 5Клинико-демографическая характеристика пациентовПоказательПол:-мужчины-женщиныВозраст:-до 60 лет-после 60 летДиагноз:-ОКСспST-ОКСбпST/НС-МФАСтатус курения:-курящие-некурящиеОжирение:-с ожирением-без ожиренияСахарный диабетИсходнаяАДФ-агрегацияАДФ-агрегациячерез 7 днейpp65±17,6%66,7±17,3%}p=0,544,7±20,8%46,6±18,6%66,8±16,8%64,5±18,1%}p=0,345,3±21,2%45,3±19,2%}p=0,967±16,9%63,3±17,3%68,4±21,1%}p=0,2}p=0,448,8±20,7%38,4±15,7%58,6±24,5%}p<0,01}p<0,01(ОКСМФА)против66,2±18,3%65,2±16,9%}p=0,746,1±23,1%44,7±17,8%64,7±18,0%65,9±17,3%}p=0,647,4±20,9%44,3±19,7%}p=0,5(ОКСМФА)против}p=0,6}p=0,352(1 и 2 типа):-с диабетом-без диабетаГипертоническаяболезнь (1, 2 и 3степени):-с ГБ-без ГБХолестеринкрови, ммоль/л:-менее 5,5-более 5,565,6±18,4%65,6±17,1%}p=0,951,6±21,9%42,5±18,7%}p<0,0166,3±17,8%62,8± 16,0%}p=0,246,2±20,4%41,8±19,1%}p=0,265,4±18,6%65,8±15,4%}p=0,944,6±18,5%45,3±20,8%}p=0,6На рисунках 9 - 14 продемонстрирована взаимосвязь показателя исходнойАДФ-агрегации с различными клиническими состояниями.
Не полученодостовернойсвязиниодногоизклинико-демографическихпоказателей(нозологическая форма, пол, артериальная гипертония, статус курения, масса телаи нарушение углеводного обмена) с показателем исходной агрегации пациентов.При сравнении анализа вышеперечисленных групп пациентов они былиоднородны по нозологическим признакам.Рисунок 9.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
