Диссертация (1140195), страница 5
Текст из файла (страница 5)
ФАРМАКОГЕНЕТИКА КЛОПИДОГРЕЛЯДляобъясненияпроблемынедостаточногоантиагрегантногоэффектаклопидогреля предложено несколько гипотез. Одна из них – полиморфизм гена,кодирующего рецепторы к АДФ (рисунок 6), которые являются молекуламимишенями клопидогреля. На поверхности тромбоцитов существует два видарецепторов к АДФ: P2Y1 и P2Y12. Активация рецептора P2Y1, сопряженного сG-белками, приводит к повышению внутриклеточного содержания кальция и«готовит»тромбоцит к агрегации, а активация рецептора P2Y12 вызываетугнетение синтеза аденилатциклазы, что непосредственно вызывает агрегацию.Клопидогрель избирательно блокируетP2Y12-рецепторы.
При генетическомисследовании 100 добровольцев было выявлено, что существует два аллельныхварианта гена, кодирующего рецепторы P2Y12: H1 (G) и H2 (T). У людей сгенотипом TT или GT уровень агрегации тромбоцитов в ответ на стимуляциюАДФ был в два раза выше, чем у носителей генотипа GG.Кроме того,предполагают определенную роль аллельного варианта Tв развитииатеросклероза.
При исследовании 200 пациентов с атеросклеротическим31поражением артерий нижних конечностей 30% оказались носителями аллеля T. Вгруппе контроля, аналогичной по факторам риска, этот аллельный вариант былобнаружен только у 20%. Конечно, для решения вопроса, принадлежат липациенты с аллелем T к группе высокого риска развития сердечно-сосудистыхзаболеваний,необходимыдальнейшиеисследования.Однако,возможно,определение у пациента аллельного варианта T может быть полезным длявыработки тактики лечения и выбора оптимального антиагреганта [101].Рисунок 6.
Схема метаболизма клопидогреля по www.PharmGKB.com смодификацией32Таблица 2Изученные гены, участвующие в метаболизме и рецепторнойчувствительности к клопидогрелюТранспортный генГены биотрансформацииABCB1CES1 – инактивация клопидогреляCYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19,CYP3A4, CYP3A5 – система цитохромовГены, кодирующие «молекулы-мишени» P2Y1, P2Y12тромбоцитов(рецепторы,ферменты,ITGA2, ITGB3ионные каналы)Проблема резистентности к клопидогрелю имеет не только теоретическоезначение.
Matetzky и соавт. исследовали корреляцию между антиагрегантнойэффективностью клопидогреля и прогнозом у 60 пациентов, перенесшихангиопластику и стентирование коронарных артерий при инфаркте миокарда. Всебольные были разбиты на четыре группы по уровню снижения агрегациитромбоцитов по сравнению с исходной. При этом 25% всех пациентов синфарктом миокарда были резистентны к клопидогрелю. Через 6 месяцев вгруппе пациентов, резистентных к клопидогрелю, осложнения (сердечная смерть,инфаркт миокарда, рестеноз) наблюдали у 40%, в других группах – только у 6,7%.Таким образом, недостаточный антиагрегантный эффект клопидогреля можетрассматриваться как предиктор сердечно-сосудистых осложнений.
В этом жеисследовании была выявлена интересная закономерность: среди пациентов срезистентностью к клопидогрелю было очень мало курильщиков. Их количествоувеличивалось от группы к группе по мере повышения эффективности препарата.Авторы выдвинули гипотезу, объясняющую это явление. Как известно,клопидогрельявляетсяпролекарством,онметаболизируетсявпечениизоферментами цитохрома P-450 3A (CYP3A) и частично изоферментом 1А2(CYP1A2) в активный метаболит. CYP1A2 индуцируется под влияниемполициклических ароматических углеводородов табачного дыма (таблица 2).33Таким образом, курение ведет к ускорению превращения клопидогреля вактивный метаболит [68].Зависимость эффекта клопидогреля от активности изоферментов CYP3A(CYP3A4, CYP3A5 и т.д.) изучали во многих исследованиях.
Lau и соавт.показали, что ингибирование изофермента CYP3A4 под действием другихлекарственныхсредств,влияетнаспособностьклопидогреляподавлятьагрегацию тромбоцитов. Так эритромицин, являющийся ингибитором CYP3A4,снижал антиагрегантную эффективность клопидогреля, а рифампицин, индуцируяCYP3А4, наоборот, повышал.В исследовании Angiolillo и соавт. изучалось влияние полиморфизма генаCYP3A4 на антиагрегантную эффективность клопидогреля. Было установлено,что у носителей варианта 1ПРОТИВ10+12GA уровень агрегации тромбоцитов иактивации гликопротеиновых рецепторов IIb-IIIa был в 2,5 раза ниже, чем уостальных пациентов на фоне терапии клопидогрелем.
При этом повышение дозыпрепаратапозволялоустранитьразличиявантиагрегантномдействииклопидогреля [35].Как указывалось выше, клопидогрель метаболизируется изоферментамиCYP3A до активного метаболита, при этом у взрослых присутствует только дваизофермента этого подсемейства: CYP3A4 и CYP3A5. Считают, что основнымизоферментом является CYP3A4. Однако изофермент CYP3A5, согласно Wrightonи соавт. обеспечивает до 50% активности всех цитохромов примерно у третибелого населения США и половины афроамериканцев. Ген CYP3A5 полиморфен:выявлены два аллельных варианта - CYP3A5*1 и CYP3A5*3.
Лица с генотипамиCYP3A5*1/*1 иCYP3A5*1/*3 экспрессируют изофермент CYP3A5, а лица сгенотипом CYP3A5*3/*3 не экспрессируют таковой.В исследовании D. Jack и соавт. принимали участие здоровые добровольцы,половина из которых экспрессировала изоферментCYP3A5 (пациенты с34генотипомCYP3A5*1/*1иCYP3A5*1/*3),адругаяполовина–неэкспрессировала (пациенты с генотипом CYP3A5*3/*3). Все исследуемыеполучали сначала только клопидогрель, а затем клопидогрель и интраконазол,который ингибирует CYP3A4. При исследовании агрегации тромбоцитов былоустановлено, что на фоне приема клопидогреля уровень агрегации в обеихгруппах был одинаков. Однако при приеме сочетания клопидогреля иинтраконазола снижение агрегации было существенно выше в группе лиц,экспрессирующих CYP3A5 (27,7% по сравнению с 2,5% у неэкспрессирующихCYP3A5 в первые сутки приема и 33,5% по сравнению с 17,8% - через неделю).Кроме того, изучали исходы стентирования коронарных артерий у 348 пациентовс ИБС в зависимости от экспрессии ими CYP3A5.
Выяснилось, что за 6 месяцевнаблюдения осложнения (сердечная смерть, инфаркт миокарда и экстреннаяреваскуляризация) развиваются чаще в группе пациентов, не экспрессирующихизофермент CYP3A5 (14 на 193 больных против 3 на 155 больныхэкспрессировавших CYP3A5). Авторы объяснили этот факт тем, что лица,экспрессирующие«защищены»CYP3A5,отвзаимодействиямеждуклопидогрелем и ингибиторами CYP3A4, так как у них CYP3A5 «берет на себя»превращение клопидогреля в активный метаболит в условиях ингибированияCYP3A4 [60]. Именно этот феномен, возможно, может объяснить тот факт, чтопри изучении взаимодействия клопидогреля с аторвастатином были полученытакие противоречивые результаты. Таким образом, определение генотипа поCYP3A5можетпомочьвподбореоптимальногорежимадозированияклопидогреля.Помимогенотипирования,имеетсявозможностьнепосредственногоизмерения активности изоферментов цитохрома Р-450 – дыхательный тест сэритромицином.
Для этого внутривенно вводят эритромицин, молекулы которогопомечены изотопом углерода. Эритромицин метаболизируетсяCYP3A4, впроцессе чего образуется СО2, содержащий меченые атомы углерода. Затем35измеряют количество этого СО2 в выдыхаемом воздухе. Известно, чтоконцентрация меченого СО2 прямо пропорциональна активности CYP3A4. Lau исоавт. исследовали активность изофермента CYP3A4и уровень агрегациитромбоцитов у 70 пациентов, получавших клопидогрель. Выявлена обратнаязависимость: чем выше активность CYP3A4, тем меньше уровень агрегации, чтообусловлено различием в образовании активного метаболита клопидогреля подвлиянием CYP3A4.В нескольких исследованиях по резистентности к клопидогрелю изучалосьвлияние полиморфизма CYP2C9 гена на ответ к антиагрегантной терапии.
P.Gladding и соавт. показали, что пациенты с \*2 и \*3 полиморфизмом генаCYP2C9 ассоциированы с плохим ответом на терапию клопидогрелем независимоот полученной дозы (600 мг, 150 мг и 75мг), p=0,04. Так в данном исследовании,АДФ-агрегация через 7 дней после приема 600 мг клопидогреля у пациентов сCYP2C9*1\*3 оказалась более высокой, по сравнению с пациентами с дикимтипом CYP2C9*1\*1 (9%, 8% к 11% и 31%, 0% к 96%, соответственно, p=0.045)[49].Схожие результаты были получены H. White и соавт.: пациенты с CYP2C9 \*3аллелем с потерей функции оказались резистентными к клопидогрелю на фонеприема его в дозе 150 мг ежедневно по сравнению с пациентами CYP2C9 \*1дикого типа (59%, 11% к 95%, p=0.01) [80].Одним из наиболее изученных генов, участвующих в метаболизмеклопидогреля, является цитохром Р-450 – CYP2C19.
CYP2C19*2 аллель и *3 - *5аллели ассоциированы со снижением метаболической активности и обозначеныкак аллели с потерей функции. В исследовании 2485 пациентов, подвергшихсячрескожному коронарному вмешательству после нагрузочной дозы 600 мг, быловыявлено увеличение процента тромбоза стентов у пациентов с А аллелемCYP2C19*2 (27%) по сравнению с пациентами сдиким типом GGCYP2C19*1(73%) [87]. В исследование TRITON-TIMI 38 было включено 147736пациентов с острым коронарным синдромом, которым назначалась нагрузочнаядоза 300 мг клопидогреля, с последующим переходом на 75 мг в сутки.
Упациентов с A аллелем CYP2C19 с потерей функции отмечалось трехкратноеповышение риска тромбоза стентов [70].В мета-анализе, проведенном Mega J et al., изучалось влияние увеличеннойдозы клопидогреля на агрегацию тромбоцитов у носителей аллелей с утратойфункции. Было показано, что среди пациентов со стабильной ИБС увеличениедозы клопидогреля до 225 мг в сутки у гетерозигот по генетическому вариантуAG CYP2C19*2 позволяет достигнуть уровня реактивности тромбоцитов, которыенаблюдаются при стандартной дозе 75 мг у носителей GG. Однако у AAгомозигот по CYP2C19*2 увеличение дозы до 300 мг в сутки не приводит ксопоставимой степени ингибирования тромбоцитов [71].Сучетомполученныхданныхмногочисленныхисследованийпорезистентности к клопидогрелю в официальную инструкцию внесено следующее:«применение с осторожностью у пациентов с низкой активностью изоферментаCYP2C19».В настоящее время разработаны тест-системы для определения активностиизофермента CYP2C19, но они не рекомендованы для рутинного применения,однако, в соответствии с рекомендациями Консорциума по фармакогеномикеклопидогреля (2011),фармакогенетическое тестирование по определениюаллелей гена CYP2C19 может быть показано в следующих случаях:- чрескожные вмешательства на незащищенном стволе левой коронарной артерии;- наличие бифуркационного стеноза ствола левой коронарной артерии;- стеноз единственной проходимой коронарной артерии;- наличие в анамнезе тромбоза стента/стентов;37- наличие у пациента сопутствующих состояний, повышающих риск тромбозастентов: сахарного диабета и хронической почечной недостаточности.ABCB1 – ген, кодирующий гликопротеин Р, который является транспортнымбелком и находится в различных тканях организма, включая тонкий и толстыйкишечник.
Его функцией является возвращение препаратов в просвет кишечника,тем самым ограничивая их биодоступность. Это один из белков-транспортеровсемейства ABCB. Генетические вариации гена, кодирующего гликопротеин Р(ABCB1) хорошо изучена, однако функциональная роль генотипа ясна не доконца. Гликопротеин Р вовлечен в процесс абсорбции клопидогреля.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
