Диссертация (1140160), страница 16
Текст из файла (страница 16)
в день).Х 17 — HDAC1Х 18 — HDAC2Х 19 — DNMT1Х20 — DNMT2Х21 — Ki-67Х 22 — р-53После получения окончательной модели прогноза прогрессированиязлокачественнойтрансформации(переходвCINIIIиинвазивныйплоскоклеточный рак) нами была проверена работа модели на всех пациентках.131Нижеприведенфрагментрасчетавероятностипрогрессированиязлокачественной трансформации, где observed — наблюдаемые пациентки, укоторых нам известна степень заболевания — значение, равное 1, означаетналичие злокачественной трансформации (переход в CIN 3 и инвазивныйплоскоклеточный рак); значение, равное 0, означает отсутствие злокачественнойтрансформации, а predicted — ОР; расчетный прогноз вероятности — значениеболее 0,5 — означает высокую вероятность злокачественной трансформации(переход в CIN 3 и инвазивный плоскоклеточный рак), а значение менее 0,5означает низкую вероятность злокачественной трансформации.Рисунок 3.2.10Скриншот фрагмента расчета вероятности прогрессирования излокачественной трансформации132Врезультатепостроениямоделипрогнозированиязлокачественнойтрансформации были получены следующие результаты; точность — 97,84%, т.е.правильно оценен риск у 181 из 185 женщин (табл.
3.2.4).Таблица 3.2.4Точность вероятности наступления события95% ДИПоказательотдоЧувствительность = a/(a+c)90,91% 72,19% 97,47%Специфичность = d/(b+d)98,78% 95,69% 99,67%Положительное прогностическое значение —вероятность обнаружения болезни у лиц сположительным результатом теста = a/(a+b)90,91% 72,19% 97,47%Отрицательное прогностическое значение —вероятность отсутствия болезни у лиц сотрицательным результатом теста = d/(c+b)98,79% 95,69% 99,67%133Точность97,84% 94,58% 99,17%Чувствительность модели составила 90,91%, специфичность — 98,77%.Положительное прогностическое значение (вероятность обнаружения болезни улицсположительнымрезультатомтеста)—90,9%.Отрицательноепрогностическое значение — вероятность отсутствия болезни у лиц сотрицательным результатом теста — 98,8%.Такимобразом,полученныерезультатыклинико-патогенетическихособенностей в исследуемых группах больных позволяют эффективно определитьстепень риска прогрессирования патологического процесса и злокачественнойтрансформации ШМ, что, несомненно, представляет особый интерес дляпроведения дифференцированной тактики ведения пациенток с заболеваниямиШМ в репродуктивном возрасте.3.3.
Особенности тактики ведения и формирование групп риска попрогрессированию патологического процесса и злокачественнойтрансформации при заболеваниях шейки матки, ассоциированных спапилломавирусной инфекциейПри ретроспективной оценке степени риска развития злокачественнойтрансформации ШМ на основании расчета по формуле в группах пациенток быливыявлены следующие особенности (табл. 3.3.1, диаграмма 3.3.1).Таблица 3.3.1Степени вероятности возникновения злокачественной трансформациии инвазивного рака в исследованных группах больныхРискразвития1-я2-я3-я4-ягруппагруппагруппагруппаИтого134Высокаяn=32n=43n=46n=42nn%n%n13,1716,3 1328,3* 1842,9* 3923,93196,9 3683,7 3371,7* 2457,1* 12476,1%n=163%n%вероятностьНизкаявероятность*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группойОценка вероятности злокачественной трансформации возможна толькопосле морфологической верификации патологического процесса ШМ.
Материалдля морфологического исследования получали в результате проведеннойприцельной биопсии или эксцизии ШМ.Пациенток с морфологически верифицированным диагнозом CIN 3 илиинвазивным плоскоклеточным РШМ для дальнейшего лечения и определениятактики ведения направляли на консультацию к онкологу!Диаграмма 3.3.1Степени вероятности возникновения злокачественной трансформациии инвазивного рака в исследованных группах больныхВысокая вероятностьНизкая вероятность10096,98083,76071,74057,142,9203,116,328,301-я группа2-я группа3-я группа4-я группа135С лечебно-диагностической целью проводили прицельную биопсию ШМ,петлевую эксцизию LLETZ (large loop excision of transformation zone) (синонимLEEP (loop electrosurgical excisional procedure)) и конусовидную эксцизию.Прицельная биопсия проводилась у 39,5% пациенток из всего количестваобследованных больных (табл.
3.3.2).Принимая во внимание факт того, что прицельная биопсия (под контролемкольпоскопии) может характеризоваться частыми случаями гиподиагностикимикро-инвазивных заболеваний, что обусловлено субъективизмом кольпоскопии,акцент при проведении биопсии делали на детальное и тщательное проведениерасширенной кольпоскопии для того, чтобы осуществить биопсию максимальноподозрительногоучасткаШМипровестиадекватнуюоценкузонытрансформации. Показанием для проведения прицельной биопсии являлисьсовокупныеданныецитологическогоисследования,ВПЧ-тестированияирасширенной кольпоскопии.Таблица 3.3.2.Прицельная биопсия ШМРиск развитияВсего1-я2-я3-я4-я5-ягруппагруппагруппагруппагруппаn=32n=43n=46n=42n=22n=185nnnn%n%n13,0 00,000,073 39,5%%%%Прицельнаябиопсия ШМ (под32 100,0 3581,4 6контролемкольпоскопии)Эксцизия ШМ, в том числе и конусовидная, была проведена 76,8% больных.В связи с повторным возникновением патологического процесса в течение 2 лет136после проведенной операции, эксцизия проведена у 18,4% пациенток.
Какправило, больным первой группы в качестве лечебного вмешательства проводилидеструкциюШМ(93,8%).Динамическоенаблюдениевместоэксцизии(кольпоскопия, цитология, ВПЧ-тестирование) осуществлялось у 14 (7,6%)больных, из которых 2 женщины состояли в первой группе, а 12 — во второй(табл. 3.3.3).Таблица 3.3.3.Особенности лечения1-я2-яВсего3-я4-я5-ягруппа группагруппагруппагруппаn=32n=43n=46n=42n=22n=185n%n%nnnn13,13172,1 46100,0 42100,0 22100,0 142 76,8течение 2 лет)00,0614,0 1226,11638,100,03418,4Деструкция ШМ3093,8 00,000,000,000,03016,226,327,9 00,000,000,0147,6Риск развития%%%%Эксцизия ШМ (втом числе иконусовидная)Повторнаяэксцизия (вДинамическоенаблюдениевместо эксцизииили деструкцииШМ(кольпоскопия,цитология, ВПЧтестирование)12137Пригистологическомисследованииособоевниманиеуделялиморфологическому анализу состояния краев удаленного после эксцизии участкаШМ.
«Чистые» края резекции были отмечены у 110 (59, 5%) пациенток, а наличиеостаточного CIN в крае резекции — у 32 (17,3%) женщин (табл. 3.3.4).Таблица 3.3.4.Состояние краев резекцииРиск развития1-я2-яВсего3-я4-я5-ягруппа группагруппагруппагруппаn=32n=43n=46n=42n=22n=185n%n%nnn%n00,04195,5* 3984,7* 3071,3* 00,0110 59,500,0716,3* 1123,9* 1433,3* 00,032%%%«Чистые» краярезекцииНаличиеостаточного CINв крае резекции17,3*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группойНаиболее важным клиническим аспектом после проведенной эксцизииявляется возможность повторного развития патологического процесса ШМ. Внашем исследовании общее количество рецидива CIN составило 35 (18,9%) ичаще регистрировалось у больных третьей и четвертой групп, соответственно у 12(26,1%) и 16 (38,1%) пациенток.
Рецидив CIN в течение 2 лет после эксцизии имелместо у 21 (11,4%) женщин, к которым условно отнесен один случай рецидивалейкоплакии у одной больной после деструкции ШМ. Рецидив CIN у больных состаточным CIN в крае резекции (в течение 2 лет) выявлен у 14 (7,6%) (табл.3.3.5).Непараметрический корреляционный анализ Спирмена показал сильнуюкорреляционную зависимость между наличием рецидивов CIN в течение 2 лет и138возрастанием степени активности патологического процесса ШМ (R=0,716р<0,001).Таблица 3.3.5Повторное развитие CINРиск развития1-я группаn=32Всего2-я3-я4-ягруппагруппагруппаn=43n=46n=42n=185nn%n%n%n%%(в течение 2 лет)00,037,0*48,7*716,7* 147,6Рецидив (в1(лейкоплакия) 3,137,0*817,4* 921,4* 2111,41614,0* 1226,1* 1638,1* 3518,9Рецидив CIN убольных состаточным CINв крае резекциитечение 2 лет)Рецидив (общееколичество)3,1*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группойС учетом важностипроблемырецидивирования неопластическогопроцесса ШМ нами был проведен сравнительный анализ числа рецидивов, в томчисле у больных с остаточным CIN в крае резекции, с наличием установленногофакта низкой или высокой степени злокачественной трансформации.
Заслуживаетвнимания тот факт, что у женщин с рецидивом выявлена высокая степень рисказлокачественной трансформации ШМ. В частности, 21 (100%) рецидив в течение2 лет после проведенной эксцизии и 14 (100%) рецидивов у больных состаточным CIN в крае резекции (в течение 2 лет) характеризовались139принадлежностьюкгруппевысокогорискаразвитиязлокачественнойтрансформации ШМ (табл. 3.3.6, диаграмма 3.3.2).Таблица 3.3.6Состояние краев резекции, рецидив CIN и степень рискапрогрессирования патологии и злокачественной трансформации ШМНаличиеРиск злокачественной остаточноготрансформацииCIN в краерезекцииn=32НизкийВысокийР (критерийСтьюдента для долейс учетом концевыхточек, т.е. для 0% и100%) по сравнению сналичиемостаточного CIN вкрае резекцииРецидив CIN уРецидив (вбольных стечение 2 лет)остаточным CIN вкрае резекции (втечение 2 лет)n=14n=21n%n%n%856,3–––-1443,81410021100Р1-2 = 0,0394Р1-3 = 0,0052140Диаграмма 3.3.2Состояние краев резекции, рецидив CIN и степень рискапрогрессирования патологии и злокачественной трансформации ШМНизкая вероятность%120Высокая вероятность10080100*100*56,2604043,8200Наличие остаточного CIN в краеРецидив CIN у больных срезекцииостаточным CIN в крае резекции(в течение 2 лет)Рецидив (в течение 2 лет)*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с наличием остаточного CIN вкрае резекцииС помощью корреляционного анализа Спирмена была выявлена сильнаязависимостьмеждурецидивамиивысокойстепеньюрискаразвитиязлокачественной трансформации ШМ (R=0,298 р=0,002).Для примера приведем варианты тактики ведения и расчета степени рискаразвития злокачественной трансформации ШМ у женщин с рецидивом CIN, атакже с другими клиническими проявлениями на основе разработанного намиспособаопределенияпатологии.клинико-патогенетическихфактороврискаданной141Клиническое наблюдение №1.
Больная П., 27 лет, с повторно выявленнымморфологическим диагнозом CIN I (после прицельной биопсии ШМ) послепроведенной 2 года назад эксцизии ШМ в связи с CIN I. После проведенногопервого морфологического исследования (после эксцизии) выявлен остаточныйCIN в крае резекции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
