Диссертация (1140160), страница 20
Текст из файла (страница 20)
В результате авторы обнаружили, чтоположительные реакции к фосфорилированным и ацетилированным формамгистона Н3 при CIN II и при CIN III более выражены, чем при CIN I и метаплазии.166Определение показателей ацетилирования в цервикальных мазках, несомненно,вносит существенный вклад в перспективу использования эпигенетическихмаркеров в скрининге РШМ.При оценке пролиферативной активности были установлены уровнипоказателей экспрессии Ki-67 и р-53 в ткани ШМ, которые возрастали в ряду от 1к 5 группе исследуемых больных.
В связи с полученными нами результатамизаслуживают внимания данные ряда других исследований, показывающих р53зависимое индуцирование апоптоза iHDAC [82], что может свидетельствовать оналичии р53-зависимого варианта регуляции процесса апоптоза.При определении молекулярно-биологических особенностей процессаметилированиянамибылипроанализированыуровниэкспрессииДНК-метилтрансферазы DNMT 1 и ДНК-метилтрансферазы DNMT 2 в ткани ШМ уисследуемых групп больных. Было выявлено, что наибольшие показателиэкспрессий DNMT 1 и DNMT 2 также отмечались у пациенток с CIN III иинвазивным РШМ, что свидетельствует о роли аномального метилирования вгенезе развития опухолевого процесса ШМ.
Ранее в исследовании Евтиной И.П.[17, 61] удалось выявить, что аномальное метилирование определенных генов(MLH1, HIC1, RASSF1А, MGMT, N33 и CDH1) характеризуется повышениемсвоей частоты в ряду от доброкачественных процессов ШМ до РШМ. Однакоследуетотметить,чтоэпигенетическогооценкасобытия,аметилированиянепопоактивностифактуслучившегосяферментныхсистем,предшествующих и реализующих данный процесс, является, несомненно, болеепоздним прогностическим маркером. Кроме того, определенные гены-супрессорыопухолевогороста,подвергнутыеметилированию,неспецифичныдляпатологических процессов ШМ, ассоциированных с ПВИ. Соответственно,выявление факта их метилирования далеко не всегда может свидетельствовать обихвовлеченностизлокачественнойвпрогрессированиетрансформацииШМ.неопластическогоСуказанныхпроцессапозицийиболее167универсальныммаркеромнеопластическогопроцессаизлокачественнойтрансформации ШМ является гиперэкспрессия DNMT.Корреляционный анализ Пирсона свидетельствовал о сильной зависимостимежду показателями экспрессий HDAC 1 (r=0,7024 р<0,0001), HDAC 2 (r=0,7123,р<0,0001), DNMT 1 (r=0,7360, р<0,0001), DNMT 2 (r=0,7494, р<0,00010), Ki-67(r=0,8643, р<0,0001), p-53 (r=0,8643, р<0,0001) и степенью прогрессированиявыраженности патологического процесса ШМ.Полученные результаты исследования в целом согласуются с рядом другихработ, свидетельствующих о тесной взаимосвязи процессов ацетилирования,метилирования и пролиферации.
Исследователям Danam R.P., Howell S.R.,Brent T.P. [112] удалось выявить, что в эпигенетическое регулированиеэкспрессиигена-супрессораО6-метилгуанин-ДНК-метилтрансферазы(O6-methylguanine-DNA-methyltransferase(MGMT))вовлеченоацетилированиегистоновбелков.частности,анализиметил-CpG-связанныхВуровняацетилирования гистонов в двух промоторных областях с использованием методаиммунопреципитациихроматинапоказал,чтоболеевысокийуровеньисследуемого процесса был связан с экспрессией в трех продуцирующих MGMTклеточных линиях (HeLa — клеточная линия, полученная из РШМ; CCL2; HT29),по сравнению с MGMT-подавляемыми клеточными линиями (HeLa S3, BE, TK6).Чтобы определить, как модуляция метилирования CpG и ацетилированиягистонов влияет на экспрессию MGMT, авторы исследования подвергли клеткивоздействию5-aza-2-диоксицитидина(5-Aza-dC),ингибиторуДНК-метилирования, который сильно повышает регуляцию экспрессии MGMT в трехподавляемых ей клеточных линиях, тогда как трихостатин A, iHDAC, слабовоздействуетнаMGMT.Однакокомбинированиелечения5-Aza-dCстрихостатином A повышает РНК-экспрессию MGMT значительно сильнее, чемкаждый из вышеуказанных агентов, из чего авторы пришли к выводу, чтоацетилирование гистонов играет важную роль в подавлении MGMT, нопреобладающий эффект имеет СpG-метилирование.168В исследованиях Liu D., Zhou P., Zhang L.
[158] было выявлено влияниекомплекса HDAC 1/DNMT при РШМ на подавление Oct4 (Octamer-bindingtranscription factor 4). Oct4 — важный эмбриональный транскрипционный фактор,рассматриваемыйкакпризнакопухолевыхстволовыхклетокинедифференцированного рака. Авторы обнаружили, что уровень Oct4 в клеткахРШМ с ВПЧ 16 (+) (CaSki cells) был выше по сравнению с ВПЧ-негативнымиклетками РШМ (С-33А cells), тогда как уровень HDAC 1 и DNMT 3A был ниже вклетках CaSki, чем в С33-А. Исследование ко-иммунопреципитации показало, чтоHDAC 1 и DNMT 3A существовали в общем комплексе.При проведении многофакторного анализа (бинарная логистическаярегрессия) с учетом полученных клинико-молекулярных показателей рискапрогрессирования (прогнозирования) и злокачественной трансформации (переходв CIN 3 и инвазивный плоскоклеточный рак) нами была построена значимаямодель(Хи-квадрат=92,620p<0,00001)дляоценкифакторовриска.Коэффициенты уравнения наиболее значимых клинических прогностическихфакторов прогрессии, высчитанных на основании расчета формулы бинарнойлогистической регрессии, представлены ниже.Для оценки риска прогрессирования и злокачественной трансформации мыполучили формулу 9:Z = -42,107 + 2,401 * Х1 + 2,314*Х2 + 2,195*Х3 + 1,386*Х4 + 1,371*Х5 +1,342*Х6 + 1,328*Х7+ 1,304*Х8 + 1,298*Х9 + 1,275*Х10 + 1,238*Х11 +1,168*Х12 + 1,029*Х13 + 0,485*Х14 + 0,837*Х15 + 0,82*Х16 + 1,435*Х17 +1,504*Х18 + 1,406*Х19 + 1,437*Х20 + 1,204*Х21 + 1,137*Х22где * — умножение;3,714 — натуральный логарифм;Х 1 — диагноз, соответствующий доброкачественным процессам (0), CIN I -1,CIN II – 2 CIN I III – 3;Х 2 — вирусная нагрузка (ВПЧ-ВР) более 105 геномных эквивалентов — выше;Х 3 — персистенция ВПЧ-ВР;Х4— морфологически верифицированный CIN в анамнезе;169Х5— ИППП микст-инфекции (3 и более);Х6— рецидивирующий бактериальный вагиноз;Х7— травматические повреждения ШМ (послеродовые, постабортные и др.);Х8— возраст от 40 лет;Х9— раннее начало регулярной половой жизни (до 18 лет) без применениябарьерных методов контрацепции;Х 10 — более 7 половых партнеров (с момента сексуального дебюта);Х 11 — одновременное сочетание двух и более типов ВПЧ-ВР;Х 12 — хронический цервицит;Х 13 — рак органов репродуктивный системы: наследственность;Х 14 — другие онкологические заболевания: наследственность;Х 15 — сочетание миомы матки с аденомиозом и/или гиперпластическимпроцессом эндометрия;Х 16 — табакокурение (в течение более чем 7 лет и не менее 5 сигарет в день);Х 17 — HDAC1;Х 18 — HDAC2;Х 19 — DNMT1;Х20 — DNMT2;Х21 — Ki-67;Х 22 — р-53.На основании расчета формулы был определен прогноз вероятности —значениеболее0,5означаетвысокуювероятностьзлокачественнойтрансформации (переход в CIN III и инвазивный плоскоклеточный рак), азначение менее 0,5 говорит о низкой ее вероятности.
При ретроспективной оценкериска развития злокачественной трансформации ШМ на основании расчета поформуле у всех обследованных больных в группах были выявлены степени риска.Определение степени риска злокачественной трансформации осуществлялитолько после морфологической верификации патологического процесса ШМ,после прицельной биопсии или эксцизии ШМ.170Лечение больных с морфологически верифицированным диагнозом CIN 3или инвазивным плоскоклеточным РШМ проводилось онкологом!Вкачестведиагностическойпроцедуры(приналичиипоказаний)применяли прицельную биопсию ШМ, а при выявлении показаний к лечебнодиагностической процедуре — петлевую эксцизию LLETZ (large loop excision oftransformation zone) или синоним LEEP (loop electrosurgical excisional procedure) иконусовидную эксцизию.
С учетом того, что прицельная биопсия можетхарактеризоватьсячастымислучаямигиподиагностики,обусловленнойнекоторым субъективизмом, акцент был сделан на проведение особо тщательнойрасширенной кольпоскопии для забора наиболее информативного участка ШМ ипоследующего его гистологического исследования.После эксцизии был осуществлен детальный морфологический анализсостояния краев удаленного участка ШМ. «Чистые» края резекции былиотмечены у 110 (59,5%) больных, а наличие остаточного CIN в крае резекции у 32(17,3%) пациенток.Заслуживающимособоговниманияклиническимаспектомпослепроизведенной эксцизии является факт возможного повторного развитияпатологического процесса ШМ. В нашем исследовании зарегистрировано всего 35(18,9%) случаев рецидива CIN (в течение 2 лет) — в основном у больных третьейи четвертой групп, соответственно у 12 (26,1%) и 16 (38,1%) пациенток.
РецидивCIN у больных с остаточным CIN в крае резекции (в течение 2 лет) выявлен в 14случаях (7,6%). Важно отметить, что непараметрический корреляционный анализСпирмена показал сильную корреляционную зависимость между наличиемрецидивов в течение 2 лет и возрастанием степени активности патологическогопроцесса ШМ (R=0,716, р<0,001).Был проведен сравнительный анализ числа рецидивов (в том числе CIN убольных с остаточным CIN в крае резекции) с наличием установленного фактанизкой или высокой степени риска развития злокачественной трансформации.У всех обследуемых – это 21 (100%) пациентка – (без остаточного CIN в краерезекции) с рецидивом (в течение 2 лет после операции) выявлена высокая171степень риска злокачественной трансформации ШМ.
Все случаи рецидива – 14(100%) – после проведенной эксцизии у больных с остаточным CIN в краерезекции (в течение 2 лет) также характеризовались принадлежностью к группевысокого риска развития злокачественной трансформации ШМ, при этом больныес наличием остаточного CIN в крае резекции далеко не всегда относились кгруппе высокого риска. В частности, у 18 (56,3%) пациенток отмечена низкаястепень риска злокачественной трансформации, а у 14 (43,8%) — высокая.Корреляционный анализ Спирмена выявил сильную зависимость междурецидивами и высокой степенью риска развития злокачественной трансформацииШМ (R=0,298, р=0,002). Herfs M., Somja J., Howitt B.E. [134]провелиисследование 131 больного после процедуры эксцизии с целью оценки частоты иособенностейрецидивированиянеопластическогопроцессаШМ.Авторывыявили, что рецидивирование CIN, кроме характера проведенной эксцизии исостояния зоны трансформации, также зависит от варианта р16 иммунофенотипа.Согласно данным литературы, после эксцизии ШМ (петлевой иликонизационной), проводимой в связи с СIN, в 5–53% случаев в краях резекцииобнаруживаются атипичные клетки [33, 35, 55, 64].
Резидуальная болезнь непроявляется примерно у половины больных, у которых в краях резецированнойткани имеет место неопластический процесс, так как атипичные изменения могутспонтанно регрессировать [109, 124, 179]. Однако важно отметить, что отсутствиеатипичных клеток в краях удаленной ткани не исключает резидуальную болезнь.Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что послехирургического лечения CIN следует быть настороженным как в планерецидивирования неопластического процесса, так и в отношении возникновенияинвазивной карциномы [181, 187].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
