Диссертация (1140160), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Больная Р., 40,5 лет, с выявленнымморфологическим диагнозом CIN I после эксцизии ШМ. При морфологическомисследовании в крае резекции CIN не обнаружен. Ранее, 14 лет назад послеприцельной биопсии был выявлен CIN I, хронический цервицит. У больной ВПЧ16 типа, вирусная нагрузка (ВПЧ-ВР)менее 105 геномных эквивалентов,персистенции нет.
Начало регулярной половой жизни в 16 лет, без применениябарьерных методов контрацепции, 7 половых партнеров с момента сексуальногодебюта. Табакокурение в течение более 9 лет и не менее 10 сигарет в день.Сочетаниемиомыматкисаденомиозом,гиперпластическимпроцессомэндометрия. Из анамнестических данных: беременность — 4, аборты — 3, роды— 1,послеродовое и постабортное травматическое повреждение ШМ;хламидиоз,гонорея,трихомониаз(лечениепроводилось).Отягощенная151онкологическая наследственность: у бабушки рак молочной железы, у отца ракпростаты.Уровниэкспрессиймолекулярно-биологическихпоказателейсоставили: HDAC1 — 0; HDAC2 — 0; DNMT1 — 0; DNMT2 — 0; Ki-67 — 18; р53 — 2. После расчета вышеуказанных факторов была выявлена низкая степеньриска (р=0,2934) злокачественной трансформации ШМ (табл.
3.3.11, рис. 3.3.5). ВнастоящеевремяРекомендованопланируетпроведениебеременность,динамическогосостоитвнаблюденияпрограммеподЭКО.контролемцитологического исследования, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии.Таблица 3.3.11.Клиническое наблюдение №5ПоказательКоэффициент Данные РасчетКонстанта-42,107Диагноз, соответствующий CIN I2,40112,4012,31400Персистенция ВПЧ-ВР2,19500Морфологически верифицированная CIN в анамнезе1,38611,386ИППП микст-инфекции (3 и более)1,37111,371Рецидивирующий бактериальный вагиноз1,34211,3421,32811,3281,30411,3041,29811,2981,27511,275Одновременное сочетание двух и более типов ВПЧ-ВР1,23811,238Хронический цервицит1,16811,168Рак органов репродуктивный системы: наследственность1,02911,029Другие онкологические заболевания: наследственность0,48510,485Вирусная нагрузка (ВПЧ-ВР) более 105 геномныхэквивалентовТравматические повреждения ШМ (послеродовые,постабортные и др.)Возраст более 40 летРаннее начало регулярной половой жизни (до 18 лет) безприменения барьерных методов контрацепцииБолее 7 половых партнеров (с момента сексуальногодебюта)-42,107152Сочетание миомы матки с аденомиозом и/или0,83710,8370,8210,82HDAC11,43500HDAC21,50400DNMT11,40600DNMT21,43700Ki-671,2041821,672р-531,13722,274сумма z-0,879EXP(-z)2,4085р0,2934гиперпластическим процессом эндометрияТабакокурение (в течение более чем 7 лет и не менее 5сигарет в день).Полученное р=0,2934 менее 0,5, что свидетельствует о низком риске развитияонкопатологииРисунок 3.3.5.Скриншот расчета данных по клиническому наблюдению №5Клиническое наблюдение №6.
Больная Р., 44 года, с впервые выявленнымморфологическим диагнозом CIN II после эксцизии ШМ. При морфологическом153исследовании в крае резекции CIN не обнаружен. Ранее, 8 лет назад послеприцельной биопсии была выявлена CIN I. У больной ВПЧ 18 типа, вируснаянагрузка (ВПЧ-ВР) менее 105 геномных эквивалентов, персистенции нет. Началорегулярной половой жизни в 15 лет, без применения барьерных методовконтрацепции, 11 половых партнеров с момента сексуального дебюта.Табакокурение в течение более 15 лет и не менее 10 сигарет в день.
Сочетаниемиомы матки с аденомиозом,анамнестических данных:гиперпластическим процессом эндометрия. Изпослеродовое и постабортное травматическоеповреждение ШМ; хламидиоз, гонорея, трихомониаз (лечение проводилось).Отягощенная онкологическая наследственность: у мамы РШМ, у бабушки ракмочевого пузыря. Уровни экспрессий молекулярно-биологических показателейсоставили: HDAC1 — 0; HDAC2 — 0; DNMT1 — 0; DNMT2 — 0; Ki-67 — 10; р53 — 2. После расчета вышеуказанных факторов была выявлена низкая степеньриска (р=0,0001) злокачественной трансформации ШМ (табл. 3.3.12, рис. 3.3.6).Рекомендованопроведениединамическогонаблюденияподконтролемцитологического исследования, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии.Таблица 3.3.12.Клиническое наблюдение №6ПоказательКоэффициент Данные РасчетКонстанта-42,107Диагноз, соответствующий CIN II2,40124,802Вирусная нагрузка (ВПЧ-ВР) более 105 геномных2,31400Персистенция ВПЧ-ВР2,19500Морфологически верифицированная CIN в анамнезе1,38611,386ИППП микст-инфекции (3 и более)1,37111,37142,107эквивалентов154Рецидивирующий бактериальный вагиноз1,34211,342Травматические повреждения ШМ (послеродовые,1,32811,328Возраст более 40 лет1,30411,304Раннее начало регулярной половой жизни (до 18 лет) без1,29811,2981,27511,275Одновременное сочетание двух и более типов ВПЧ-ВР1,23800Хронический цервицит1,16811,168Рак органов репродуктивный системы: наследственность1,02911,029Другие онкологические заболевания наследственность0,48510,485Сочетание миомы матки с аденомиозом и/или0,83710,8370,8210,82постабортные и др.)применения барьерных методов контрацепцииБолее 7 половых партнеров (с момента сексуальногодебюта)гиперпластическим процессом эндометрияТабакокурение (в течение более чем 7 лет и не менее 5 шт.в день).HDAC11,435HDAC21,50400DNMT11,40600DNMT21,43700Ki-671,2041012,04р-531,13722,274сумма z-9,348EXP(-z)0011475,84880,0001рПолученное р=0,0001 менее 0,5, что свидетельствует о низком риске развитияонкопатологии155Рисунок 3.3.6.Скриншот расчета данных по клиническому наблюдению №6Клиническое наблюдение №7.
Больная Р., 43 года, с впервые выявленнымморфологическим диагнозом «лейкоплакия ШМ» после прицельной биопсии ипоследующей деструкции подозрительного участка. У больной ВПЧ 16 типа,вирусная нагрузка (ВПЧ-ВР) менее 105 геномных эквивалентов, персистенции нет.Начало регулярной половой жизни в 16 лет, без применения барьерных методовконтрацепции, 10 половых партнеров с момента сексуального дебюта.Табакокурение в течение более 12 лет и не менее 10–15 сигарет в день. Сочетаниемиомы матки с аденомиозом,анамнестических данных:гиперпластическим процессом эндометрия. Изпослеродовое и постабортное травматическоеповреждение ШМ; хламидиоз, гонорея, трихомониаз (лечение проводилось).Отягощенная онкологическая наследственность: у мамы рак тела матки, убабушки рак молочной железы.
Уровни экспрессий молекулярно-биологическихпоказателей составили: HDAC1 — 0; HDAC2 — 0; DNMT1 — 0; DNMT2 — 0; Ki67 — 21; р-53 — 2. После расчета вышеуказанных факторов была выявлена156низкая степень риска (р=0,2585) злокачественной трансформации ШМ (табл.3.3.13, рис. 3.3.7). На основании выявленного низкого риска больной былорекомендованопроведениецитологическогодинамическогоисследования,наблюденияВПЧ-тестированияиподприконтролемнеобходимостикольпоскопии.Таблица 3.3.13.Клиническое наблюдение № 7ПоказательКоэффициент Данные РасчетКонстанта-42,107-42,107Диагноз, соответствующий доброкачественному процессу2,401002,31400Персистенция ВПЧ-ВР2,19500Морфологически верифицированная CIN1,38600ИППП микст-инфекции (3 и более)1,37111,371Рецидивирующий бактериальный вагиноз1,34211,3421,32811,3281,30411,3041,29811,2981,27511,275Одновременное сочетание двух и более типов ВПЧ-ВР1,23811,238Хронический цервицит1,16811,168Рак органов репродуктивный системы: наследственность1,02911,029Другие онкологические заболевания: наследственность0,48510,4850,83710,8370,8210,82— лейкоплакияВирусная нагрузка (ВПЧ-ВР) более 105 геномныхэквивалентовТравматические повреждения ШМ (послеродовые,постабортные и др.)Возраст более 40 летРаннее начало регулярной половой жизни (до 18 лет) безприменения барьерных методов контрацепцииБолее 7 половых партнеров (с момента сексуальногодебюта)Сочетание миомы матки с аденомиозом и/илигиперпластическим процессом эндометрияТабакокурение (в течение более чем 7 лет и не менее 5157сигарет в день).HDAC11,43500HDAC21,50400DNMT11,40600DNMT21,43700Ki-671,2042125,284р-531,13722,274сумма z-1,054EXP(-z)2,8691р0,2585Полученное р=0,2585 менее 0,5, что свидетельствует о низком риске развитияонкопатологииРисунок 3.3.7.Скриншот расчета данных по клиническому наблюдению №7Такимобразом,приопределениитактикиведенияпациентоксзаболеваниями ШМ целесообразно установление степени риска злокачественнойтрансформациидляпоследующегодифференцированногоинаиболееобоснованного подхода, особенно в случаях, когда существуют крайне различныеподходы к выбору тактики лечения и ведения данной группы больных.158ГЛАВА 4ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВЗаболеванияШМ,ассоциированныесВПЧ,являютсяактуальнойпроблемой современного акушерства и гинекологии, прежде всего ввиду высокойчастоты встречаемости и возможности злокачественной трансформации уженщин репродуктивного возраста.
РШМ занимает второе место среди наиболеераспространенных видов рака у женщин репродуктивного возраста. Риск развитияРШМ у женщин до 65 лет варьирует от 0,8% в развитых странах до 1,5% — вразвивающихся [43, 48, 55, 64].Важной задачей акушерско-гинекологической практики является успешнаяреализация программы профилактики РШМ.Проблемы,связанныеспрофилактикойРШМ,усугубляютсянесвоевременной и некачественной диагностикой предраковых заболеваний ШМ,отсутствием четких и однозначных алгоритмов при принятии решения, а такженаличиемнедостаточнообъективныхпрогностическихкритериевдляформирования групп повышенного онкологического риска.В настоящее время основным методом скрининга предраковых процессовШМ является цитологическое исследование.
В то же время цитологическийскринингхарактеризуетсяложноположительныхвысокимрезультатов,уровнемзначительноложноотрицательныхснижаяиэффективностьпрофилактики РШМ [43, 55].Следует отметить, что своевременное определение группы пациенток свысоким риском прогрессирования предракового неопластического процесса ШМимеет огромное значение для эффективной профилактики данной патологии.С учетом преимущественно репродуктивного возраста пациенток спредраковыми процессами ШМ важным является не только своевременноевыявление цервикальной патологии и характера ее прогрессирования, но и159проведение минимально травмирующих лечебных процедур с учетом отмеченныхфакторов.В решении проблем, связанных с диагностикой, лечением и профилактикойзаболеваний ШМ, следует продолжить дальнейший поиск характерных маркеровцервикальной патологии, исходя из понимания ключевых молекулярных факторовпатогенеза заболеваний ШМ, ассоциированных с ПВИ.Вышеуказанноесвидетельствуетоважностисозданияэффективнойпрогностической модели определения степени риска рецидивирования излокачественной трансформации неопластических процессов ШМ для проведениядифференцированного подхода к терапии и профилактике.В связи с этим нами было проведено исследование с целью определенияклинического значения эпигенетических маркеров, в частности, выявления новыхклинико-патогенетических критериев для формирования групп повышенногоонкологического риска у женщин репродуктивного возраста с заболеваниямиШМ, ассоциированными с ВПЧ.В исследование вошли 185 пациенток репродуктивного возраста сморфологическиверифицированнымипатологическимипроцессамиШМ.В зависимости от морфологического диагноза больные были разделены на пятьгрупп: 32 женщины с доброкачественными патологическими процессами ШМ;43 пациентки с CIN I; 46 больных с CIN II; 42 женщин с CIN III; 22 больных синвазивным плоскоклеточным РШМ (I стадия).Поиск пациентов с заболеваниями ШМ, ассоциированными с ПВИ,осуществлялся как на этапе поликлинического приема, так и среди больных,госпитализированных в стационар в связи с той или иной гинекологическойпатологией.На первом этапе был проведен детальный сравнительный анализ клиникоанамнестических и диагностических показателей у обследованных пациенток,средний возраст которых составлял 38,4±1,4 лет.160Было определено, что с увеличением возраста пациенток повышаласьстепень выраженности патологического процесса ШМ, что максимальнопроявлялось в возрастной группе 40—44 года.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
