Диссертация (1140160), страница 14
Текст из файла (страница 14)
3.25.1, рис. 3.3, рис. 3.4).Таблица 3.25.1Результаты кольпоскопического исследования(проспективное исследование)1-я2-я3-я4-я5-ягруппагруппагруппагруппагруппаВсего103n=32n=43n=46n=42n=22n=185n%n%30,4 819,0 29,16736,239,5 3065,2 2764,3 29,17842,225,0 511,6 24,324,84,5189,70,00,00,0511,9 1777,32211,9n%n%n2268,8 2148,8 1426,380%n%Аномальнаякольпоскопическаякартина I степенипоражения(незначительновыраженноепоражение)Аномальнаякольпоскопическаякартина II степенипоражения(выраженное,значительноепоражение)17Неспецифическаяаномальнаякольпоскопическаякартина1Аномальнаякольпоскопическаякартинаподозрениеминвазиюсна00Результаты цитологическогоисследования (классификация по Бетесда-системе) в исследуемых группах больных приведены в табл.
3.25.2. Согласнозаключениям цитологическихисследований: атипичные клетки плоского104эпителия неясного значения (ASCUS) выявлены преимущественно у женщин изпервой (93,8%)и второй (30,2%) групп соответственно. Плоскоклеточныепоражения низкой степени (LSIL) описаны в основном у пациенток из 2 группы(69,8%), а группу с плоскоклеточными поражениями высокой степени (HSIL)составили пациентки третьей (87,0%), четвертой (95,2%) и пятой (100,0%) группсоответственно.Таблица 3.25.2Результаты цитологического исследования(проспективное исследование)ASCUSВсего1-я2-я3-я4-я5-ягруппагруппагруппагруппагруппаn=32n=43n=46n=42n=22n=185n%n%n%30,2 613,0 24,800,05127,63069,8 00,00,000,03217,300,087,0 40n%n3093,8 1326,300,0%n%(atypicalsquamous cells ofundeterminedsignificance)LSIL (Low gradesquamousintraepitelial lesion)0HSIL (High gradesquamousintraepitelial lesion)4095,2 22100,0 10255,1105Рисунок 3.3.Расширенная кольпоскопия (CIN III)Рисунок 3.4.Расширенная кольпоскопия (CIN II)Следуетотметить,чтоданныецитологическогоисследованияикольпоскопии нами не оценивались и не учитывались в качестве возможныхпрогностических факторов течения заболеваний ШМ, так как в качествереферентногометодамыисследования, который ипридерживалисьбыл использованзаключенияморфологическогов оценке прогрессированияпатологического процесса ШМ.Анализ инфицированности ВПЧ и расчета ОР позволил выявить в качествезначимых факторов прогрессирования неопластического процесса персистенцию106ВПЧ-ВР, вирусную нагрузку (ВПЧ-ВР) более 105 геномных эквивалентов, а такжеодновременное сочетание двух и более типов ВПЧ-ВР (табл.
3.26, 3.27).Таблица 3.26Особенности инфицирования ВПЧ у обследованных больныхВПЧ1-я группа 2-я группа 3-я группа4-я группа5-я группаВсегоn=32n=42n=22n=185nПерсистенцияВПЧ-ВР1n=43%3,1n4n=46%9,3n23%50,0*/**n3276,2*/**/*n18**Вирусная13,149,32554,3*/**32нагрузка (ВПЧВР) более 10%76,2*/**/*%81,8*/**/n%8043,28344,910456,2***19**86,4*/**/***5геномныхэквивалентовВирусная3196,93990,721нагрузка (ВПЧ-45,7*/**10/***23,8*/**/*3**13,6*/**/***ВР) менее 105геномныхэквивалентовОдновременное928,11739,52860,9*/**2764,3*/**/1568,2*/**9651,9ВПЧ 162165,62046,52043,5*1842,9*836,4*8747,0ВПЧ 18412,5716,3817,4614,3627,33116,8ВПЧ 3126,3614,0613,0614,3522,72513,5ВПЧ 3313,137,0613,0*614,3*14,5179,2ВПЧ 5813,112,312,212,414,552,7ВПЧ 5200,012,312,212,400,031,6ВПЧ 4500,012,312,212,400,031,6ВПЧ 3913,112,312,212,400,042,2ВПЧ 5613,112,312,200,000,031,6сочетание двух иболее типовВПЧ-ВР107ВПЧ1-я группа 2-я группа 3-я группа4-я группа5-я группаВсегоn=32n=42n=22n=185nn=43%nn=46%n%n%n%n%ВПЧ 3500,012,300,012,400,021,1ВПЧ 5113,100,000,012,400,021,1ВПЧ 5900,000,012,200,000,010,5ВПЧ 6800,000,000,000,000,000,0*p<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой**p<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 2 группой***p<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 3 группой (критерий Хиквадрат)Таблица 3.27ОР факторов особенности инфицирования ВПЧ у обследованныхбольных в прогрессировании патологического процесса ШМ (ОР, 95% ДИ)ВПЧ2-я группа3-я группа4-я группа5-я группаn=43n=46n=42n=221,97 (0,41–9,53)15 (3,8–59,19)48 (12,41–185,63)67,5 (17,39–262,02)1,97 (0,41–9,53)17,86 (4,55–70,12)48 (12,41–185,63)95 (24,57–367,25)0,31 (0,28–0,35)0,03 (0,02–0,04)0,01 (0,01–0,02)0,01 (0–0,01)1,67 (0,86–3,25)3,98 (2,18–7,25)4,6 (2,53–8,37)5,48 (2,94–10,21)ВПЧ 160,46 (0,3–0,68)0,4 (0,27–0,61)0,39 (0,26–0,6)0,3 (0,16–0,55)ВПЧ 181,36 (0,44–4,26)1,47 (0,48–4,48)1,17 (0,36–3,79)2,63 (0,84–8,23)ВПЧ 312,43 (0,52–11,27)2,25 (0,48–10,45)2,5 (0,54–11,58)4,41 (0,94–20,73)ВПЧ 332,33 (0,25–21,33)4,65 (0,59–36,79)5,17 (0,65–40,8)1,48 (0,1–22,37)ВПЧ 580,74 (0,05–11,36)0,69 (0,04–10,61)0,76 (0,05–11,63)1,48 (0,1–22,37)Персистенция ВПЧ-ВРВирусная нагрузка(ВПЧ-ВР) более 105геномныхэквивалентовВирусная нагрузка(ВПЧ-ВР) менее 105геномных эквивалентовОдновременноесочетание двух и болеетипов ВПЧ-ВР108ВПЧ2-я группа3-я группа4-я группа5-я группаn=43n=46n=42n=22ВПЧ 520,74 (0,05–11,36)0,69 (0,04–10,61)0,76 (0,05–11,63)1,48 (0,1–22,37)ВПЧ 450,74 (0,05–11,36)0,69 (0,04–10,61)0,76 (0,05–11,63)1,48 (0,1–22,37)ВПЧ 390,74 (0,05–11,36)0,69 (0,04–10,61)0,76 (0,05–11,63)1,48 (0,1–22,37)ВПЧ 560,74 (0,05–11,36)0,69 (0,04–10,61)0,76 (0,05–11,63)1,48 (0,1–22,37)ВПЧ 350,74 (0,05–11,36)0,69 (0,04–10,61)0,76 (0,05–11,63)1,48 (0,1–22,37)ВПЧ 510,74 (0,05–11,36)0,69 (0,04–10,61)0,76 (0,05–11,63)1,48 (0,1–22,37)ВПЧ 590,74 (0,05–11,36)0,69 (0,04–10,61)0,76 (0,05–11,63)1,48 (0,1–22,37)ВПЧ 680,74 (0,05–11,36)0,69 (0,04–10,61)0,76 (0,05–11,63)1,48 (0,1–22,37)При анализе случаев морфологически верифицированного CIN в анамнезе(данный факт регистрировали при запросе и пересмотре «стекол» препарата) былавыявлена его статистически значимая роль в прогрессировании патологическогопроцесса ШМ (табл.
3.28, 3.29).Таблица 3.28Морфологически верифицированный CIN в анамнезе(ОР, 95% ДИ)ЗаболеваниеСIN1-я2-я3-я4-я5-яВсегогруппа группа группа группагруппаn=32n=43n=46n=42n=22n=185n%n %n %nn %n%13,1 4 9,3 7 15,2* 12 28,6* 7 31,8*3116,8%* p<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой (критерий Хиквадрат)Таблица 3.29ОР фактора морфологически верифицированного СIN в анамнезе впрогрессировании патологического процесса ШМ109Заболевание2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группаn=43n=46n=42n=2214,47СIN3,18 (0,37– 5,56 (0,72– 12,4 (1,7–(1,91–27,11)109,47)43,06)90,49)Таким образом, используя метод Katz, был оценен ОР факторовпрогрессирования патологии и злокачественной трансформации ШМ дляклинико-анамнестических показателей по группам по отношению к 1 группе, наосновании чего нами выделены основные факторы, соответствующие критериям:высокий показатель ОР (больше 1) с указанием 95% ДИ (относительный рискпринимался статистически значимым при условии, что нижняя граница 95%ДИ>1,0) (р<0,05), которые в последующем были использованы в формулепрогнозирования течения заболевания ШМ (табл.
3.30).Таблица 3.30Сводная таблица наиболее высокого ОР факторов прогрессированияпатологического процесса ШМ для клинико-анамнестических показателейпо группам по отношению к 1 группе(ОР, 95% ДИ.)Факторы2 группа3 группа4 группа5 группаn=43n=46n=42n=221,05 (0,37–3,01)1,5 (0,57–3,97)6,54 (2,79–11,57 (4,92–15,31)27,19)0,74 (0,05–11,36)2,95 (0,35–25,2)6,2 (0,8–47,88)2,33 (0,25–21,33)6,53 (0,86–17,22 (2,4–Рак органоврепродуктивныйсистемы(наследственность)Другиеонкологическиезаболевания:11,63 (1,5–89,97)ИТОГОКурит более 7 лет25,83 (3,56–110Возраст 40–44 года49,66)123,66)3,53 (1,46–8,56)3,17 (1,3–7,7)4,05 (1,68–9,74)3,18 (0,37–27,11)7,54 (1–56,62)Микст-инфекции(сочетание 3 и187,61)4,5 (1,78–11,36)25,61 (3,62–82,67 (11,81–181,37)578,74)7,44 (2,41–48,33 (16,32–96,67 (32,65–22,94)143,14)286,17)3,78 (0,46–28,18 (3,99–44,78 (6,31–30,85)199,08)317,96)13,74 (4,55–14,22 (4,7–61,22 (20,58–41,44)42,95)182,09)5,95 (1,89–5,52 (1,65–18,68)18,54)17,5 (6,86–18,67 (7,21–44,64)48,35)48 (12,41–67,5 (17,39–185,63)262,02)17,86 (4,55–48 (12,41–95 (24,57–70,12)185,63)367,25)более)Травматическиеповреждения ШМ(послеродовые,1,27 (0,33–4,94)постабортные и др.)Сочетание миомыматки саденомиозом и/илигиперпластическим0,74 (0,05–11,36)процессомэндометрияХроническийцервицит2,56 (0,75–8,7)Количествополовых партнеровболее 7 (с момента1,88 (0,53–6,71)2,69 (0,8–8,99)3,38 (1,23–9,3)5,88 (2,23–15,5)1,97 (0,41–9,53)15 (3,8–59,19)начала половойжизни)Начало половойжизни до 18 лет(без применениябарьернойконтрацепции)Персистенция ВПЧВРВирусная нагрузка(ВПЧ-ВР) более 105геномныхэквивалентов1,97 (0,41–9,53)111Одновременноесочетание двух иболее типов ВПЧ-1,67 (0,86–3,25)3,98 (2,18–7,25)4,6 (2,53–8,37)5,48 (2,94–10,21)ВРСIN в анамнезе(морфологически3,18 (0,37–27,11)верифицированная)Дляоценкивероятности5,56 (0,72–43,06)12,4 (1,7–90,49)прогрессированияи14,47 (1,91–109,47)злокачественнойтрансформации патологии ШМ с учетом выявленных клинических факторов намибыл применен многофакторный анализ методом бинарной логистическойрегрессии, определена вероятность наступления (Р) события по нижеприведеннойформуле 6 (см.
глава 2.3, рис. 3.5):(6)где z= b1*X1 + b2хХ2+ ...+ bnxXn+ a ,X1 — значения независимых переменных,b1 — коэффициенты, расчёт которых является задачей бинарнойлогистической регрессии,а — некоторая константае – основание натурального логарифма и равно 3,714В качестве зависимой переменной (переменной отклика, исхода) быловыбрано наличие или отсутствие злокачественной трансформации (переход в CIN3 или инвазивный плоскоклеточный рак). При построении модели был произведенпоэтапныйанализвлияниявышеперечисленныхпоказателейнапрогрессирование патологии ШМ. В результате данного анализа в моделиостались только факторы, достоверно оказывающие влияние на исход (p<0,05).112Рисунок 3.5.Фрагмент программы Statistica, модуль Бинарная логистическаярегрессия (logistic regression (logit))В результате бинарного логистического анализа нами были полученадостовернаямодель(р=0,000003,Хи-квадрат=56,7)созначимымикоэффициентами, представленными в табл.
3.31.Таблица 3.31Коэффициенты уравнения наиболее значимых клинических факторовпрогрессии, высчитанных на основании расчета формулы бинарнойлогистической регрессииКоэффициентp-levelКонстанта-14,0270,041Диагноз, соответствующий доброкачественным4,5040,00013,1260,0172,5340,003процессам (0), CIN I–1, CIN II–2, CIN III–3Вирусная нагрузка (ВПЧ-ВР) более 105геномных эквивалентов — вышеПерсистенция ВПЧ-ВР113Морфологически верифицированный CIN в1,8050,0002ИППП микст-инфекции (3 и более)1,7140,046Рецидивирующий бактериальный вагиноз1,5060,03Травматические повреждения ШМ1,3740,0092Возраст от 40 лет1,3260,042Раннее начало регулярной половой жизни (до 181,2090,0131,0150,0191,090,021Хронический цервицит1,7250,0001Рак органов репродуктивный системы:0,6330,0490,4120,0020,2360,0210,0130,023анамнезе(послеродовые, постабортные и др.)лет) без применения барьерных методов контрацепцииБолее 7 половых партнеров (с моментасексуального дебюта)Одновременное сочетание двух и более типовВПЧ-ВРнаследственностьДругие онкологические заболеваниянаследственностьСочетание миомы матки с аденомиозом и/илигиперпластическим процессом эндометрияТабакокурение (в течение более чем 7 лет и неменее 5 сигарет в день)Для оценки риска прогрессирования и злокачественной трансформации(переход в CIN III и инвазивный плоскоклеточный рак) патологического процессаШМ мы получили формулу 7:z = -14,027+ 4,504*Х1+3,126* Х2 + 2,534* Х3 + 1,805* Х4 + 1,714* Х5 +1,506* Х6 + 1,374* Х7+ 1,326* Х8 + 1,209* Х9 + 1,015* Х10 + 1,090* Х11 + 1,725*Х12 + 0,633* Х13 + 0,412* Х14 + 0,236* Х15+0,013* Х16где *— умножение3,714 — натуральный логарифм114Х 1 — диагноз, соответствующий доброкачественным процессам (0),CIN I–1, CIN II–2, CIN I III–3Х 2 — вирусная нагрузка (ВПЧ-ВР) более 105 геномных эквивалентов— вышеХ 3 — персистенция ВПЧ-ВРХ 4 — морфологически верифицированный CIN в анамнезеХ 5 — ИППП микст-инфекции (3 и более)Х 6 — рецидивирующий бактериальный вагинозХ 7 — травматические повреждения ШМ (послеродовые, постабортныеи др.)Х 8 — возраст от 40 летХ 9 — раннее начало регулярной половой жизни (до 18 лет) безприменения барьерных методов контрацепцииХ 10 — более 7 половых партнеров (с момента сексуального дебюта)Х 11 — одновременное сочетание двух и более типов ВПЧ-ВРХ 12 — хронический цервицитХ 13 — рак органов репродуктивный системы: наследственностьХ 14 — другие онкологические заболевания наследственностьХ 15 — сочетание миомы матки с аденомиозом и/илигиперпластическим процессом эндометрияХ 16 — табакокурение (в течение более чем 7 лет и не менее 5 сигаретв день).При дальнейшем прогнозировании развития онкопатологии и определениятактики ведения пациенток нами считается, что высокий риск онкопатологиибудет при расчетном значении p>0,5, низкий риск развития рака шейки матки —при р <0,5.Ниже приведен скриншот фрагмента расчета прогноза прогрессированияпатологии ШМ (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
