Диссертация (1140119), страница 5
Текст из файла (страница 5)
К подобному выводу пришли и P.H.Soloff et al. наосновании исследований, проведенных в 1986 и 1989 гг. [178, 179]. Однако вработе 1993 г. авторам не удалось подтвердить полученный результат иэффективностьгалоперидоладлялечениядепрессии,коморбиднойсшизотипическими чертами, была поставлена под сомнение [180].Goldberg SC et al. на выборке 50 больных с шизотипическим и/илипограничным расстройством проводили сравнительный анализ эффективноститиотиксена (thiothixene) по сравнению с плацебо.
Значимых различий повоздействию на симптомы депрессии между группами выявлено не было [111].24Исследование M.Keshavan et al. было посвящено эффективности примененияатипичного нейролептика оланзапина для лечения пациентов с шизотипическимрасстройством. Работа была проведена на малой выборке (11 больных) безиспользования контрольной выборки. Ни одному из включенных в исследованиебольных ранее не назначались антипсихотические препараты. Больные получалиоланзапин в течение 26 недель, средняя доза составила 2.5-12.5 мг в день.Исходный суммарный балл по HDRS составлял в среднем 19,7±6,9 балла и поистечении наблюдения снижался до 11,9±6,4 (p=0,035) [120].Данные, свидетельствующие об антидепрессивной активности кветиапина,представлены в ряде клинических исследований [81, 107, 117].
Кветиапин обладаетактивностью, проявляющейся в действии на постсинаптическую мембранурецепторов, расположенных в гиппокампе, базальных ганглиях и гипоталамусе, вбазисных для серотонинергической системы структурах. Высокая способностьблокировать эти образования сочетается с менее выраженной аффинностьюкветиапина к дофаминовым D2- и D1-рецепторам постсинаптической мембраны.Определение спектра терапевтической активности кветиапина применительно кгетерогенным по клинической структуре депрессивным нарушениям посвящаласьработа Б.А.Волель и И.О.Нефедьевой. Шизотипическое расстройство былодиагностировано у 15 включенных в исследование больных.
Кветиапин назначалсяв виде моно- или комбинированной терапии в течение 6 недель. В отношениидепрессивныхнарушенийдинамикахарактеризоваласьотчетливымположительным эффектом (редукция тревоги, гипотимии, соматовегетативныхсимптомокомплексов, нормализация сна и аппетита), также отмечалось снижениевыраженности негативных расстройств. Доля респондеров по шкале MADRSсоставила 77,7% [12]. Авторы отмечают, что в качестве отрицательныхпредикторов эффективности терапии выступали состояния апатического иастенического полюса, коморбидные негативным изменениям.Сульпирид также рекомендован при субдепрессии у больных вялотекущейшизофренией[1].Отмечено,чтоиспользованиепрепаратаприводиткгармоничному ослаблению как аффективной, так и иной продуктивной25симптоматики.
Сочетание в спектре активности сульпирида тимоаналептических иантипсихотических свойств приводит к одновременному снижению проявленийклассической депрессивной триады и других продуктивных расстройств(навязчивости, ипохондрия, деперсонализация, тревога и пр.) [21]. Другоеисследование подтверждает легкое антипсихотическое, анксиолитическое итимоаналептическое действие сульпирида [62]. Авторы указывают на то, что убольных шизотипическим расстройством в большей степени поддаются терапиисубдепрессивные,обсессивно-фобические,деперсонализационно-дереализационные нарушения.
Однако не всеми авторами признается наличие усульпиридаизбирательногоА.Г.Протальскаяотмечают,антидепрессивногочтоснижениедействия.В.А.Точиловвыраженностиидепрессивныхсимптомов, возможно, является вторичным и связано с ослаблением продуктивныхрасстройств [61].1.4.2. Применение антидепрессантов в комбинированной терапииаффективных нарушений в рамках шизотипического расстройстваС точки зрения ряда авторов, применения антидепрессантов совместно снейролептиками эффективно для купирования депрессивной симптоматики убольных шизофренией [86, 183, 207].
Г.Э.Мазо и С.Е.Горбачев провели опрос более500 врачей-психиатров, на основании которого было выявлено, что у 47% всехбольных шизофренией применяется комбинированная терапия нейролептиком иантидепрессантом [38]. J.W.Kasckow et al. отмечали, что 43% амбулаторныхпациентови30%стационарныхбольныхшизофрениейназначаютсяантидепрессанты. Наиболее распространенной комбинацией при этом являлосьсочетание СИОЗС с атипичными антипсихотиками [116].Высокую частоту(35,6%) назначения антидепрессантов на фоне базисной терапии классическимиантипсихотиками при терапии первого психотического эпизода констатирует иА.А.Бессонова [6].
По мнению ряда авторов, назначение антидепрессантов припроведенииподдерживающеготерапевтическойтактикой[2,лечения144].можноИмеютсяназватьданныеобстандартнойэффективном26использовании у больных шизофренией циталопрама, миртазапина, сертралина,флуоксетина, флувоксамина [19].Эффективностьантидепрессантовиспользованияотмечаетсякомбинациимногимиавторами.антипсихотиковПриэтомисвоеобразиекоморбидной депрессивной симптоматики, такое как отсутствие витализацииаффекта и характерных суточных колебаний, наличие депрессии легкой илиумеренной степени тяжести, позволяют предположить хорошую эффективностьпрепаратов класса СИОЗС [22, 38, 88].
Предпочтение в практической психиатрииотдаетсяназначениюатипичныхнейролептиковвкомбинациисантидепрессантами группы СИОЗС и СИОЗСН [2]. В то же время есть сведения оположительной динамике постпсихотического депрессивного синдрома пришизофрении в случаях лечения антидепрессантами как первого (имипрамин), так ивторого поколения (сертралин) [121].Эффективность комбинации СИОЗС и атипичных нейролептиков можетобъяснятьсяпротивоположнымнорадренергическуюактивность.фармакологическимСИОЗСдействиемсущественнонаусиливаютсеротонинергическую передачу в области голубого пятна (locus ceruleus), темсамым подавляя в нем норадренергическую активность. Нейролептики же,воздействуяна5-НТ2А/2С-рецепторы,стимулируютвысвобождениенорадреналина, устраняя тем самым дефицит норадреналина, с которым связываютразвитие резистентности [89].Следуетотметить,чтопоповодуцелесообразностипримененияантидепрессантов у больных шизофренией с депрессией не существует единогомнения.
Ряд исследований указывают на то, что как в период острых психозов, таки в период лекарственных ремиссий, эффективность применения антидепрессантовпри лечении депрессий у больных шизофренией в настоящее время нельзя считатьдоказанной [4, 29, 63, 137, 199]. Так результаты систематического обзора в 2002 г.не смогли ни подтвердить, ни опровергнуть рациональность примененияантидепрессантов у больных шизофренией с депрессивной симптоматикой. Вобзор вошли исследования эффективности таких препаратов, как имипрамин,27дезипрамин, амитриптилина, нортриптилин, бупропион, миансерин, моклобемид,вилоксазин, сертралин и тразодон. [199].
Аналогичный вывод был сделан и наосновании результатов метаанализа, проведенного французскими исследователямив 2006 г. [137]. A.Tapp et al. считают, что применение антидепрессантов прилечении больных шизофренией носит лишь симптоматический характер, аосновное внимание должно быть уделено применению нейролептиков какпатогенетической терапии [182].S.Zisook et al. предполагают, что эффективность терапии антидепрессантамиу больных шизофренией и при депрессиях в период лекарственной ремиссиинесколькопреувеличена[203].Рядавторовотмечают,чтоприменениеантидепрессантов в период острых психозов как не эффективно, так и способноувеличивать тяжесть и длительность психотического состояния [2, 104, 123, 143].На высокий риск провокации обострения при использовании антидепрессантов и впериод лекарственной ремиссии указывают Г.Д.Барроус и Т.Р.Норман [4].
В то жевремя другие исследователи не выявляют признаков неблагоприятного влиянияантидепрессантов после завершения острой фазы заболевания [199].По мнению многих исследователей, точка зрения о высоком рискеэкзацербации«классических»сформироваласьнаоснованииантидепрессантовантидепрессантов),(ингибиторовобладающихкатехоламинергическиесистемы,последствийчтоМАОактивирующимведеткииспользованиятрициклическихвлияниемснижениюнаэффективностиантипсихотической терапии [45, 50, 123]. Имеется точка зрения, согласно которойрациональностьпримененияантидепрессантов,стимулирующихкатехоламинергические процессы, таких как ингибиторы МАО, трициклическиеАД, препараты «двойного действия» (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран) вкомбинированной терапии вызывает большие сомнения [50].Комбинированная терапия, включающая антидепрессанты и нейролептикиможет привести к развитию побочных эффектов из-за взаимодействия этихпрепаратов [153]. Основной проблемой является взаимное потенцирование такихнежелательных явлений как гиперпролактинемия, метаболический синдром,28делирий, судороги, задержка мочи [100].
СИОЗС могут вызывать и потенцироватьэкстрапирамидные эффекты нейролептиков и через фармакодинамические, и черезфармакокинетические взаимодействия. Ряд авторов показали, что антипсихотики иантидепрессанты взаимно ингибируют печеночный метаболизм, что приводит нетолько к усилению терапевтической активности антидепрессантов, но и повышаетриск развития токсических реакций [145]. Однако при применении СИОЗС рискразвития побочных эффектов значительно ниже, чем при использовании другихантидепрессантов, что определяет более благоприятный общий профильпереносимости терапии, низкую вероятность «суммирования» побочных эффектовантидепрессантов и нейролептиков и минимизацию риска обострения шизофрении[22].Имеетсяточказрения,чтоцелесообразноначинатьтерапиюантидепрессантами с назначения СИОЗС, а уже при их недостаточнойэффективности следует использовать СИОЗСН, трициклические антидепрессанты,пирлиндол [29].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
