Диссертация (1140119), страница 4
Текст из файла (страница 4)
отмечают большую распространенность у больных личностныхрасстройств кластера А в случае наличия бредовой депрессии [82]. Большинствоавторов указывает на наличие неконгруэнтного настроения при депрессивномрасстройстве, коморбидным с шизотипическим расстройством [82, 164, 185, 186].По результатам исследования H.W.Koenisberg et al.
шизотипическое расстройствов выборке больных с атипичной депрессией составило 20% [122]. Как отмечаетА.С.Бобров с соавт., для большинства больных неманифестной шизофренией суниполярной депрессией характерно отсутствие типичного суточного ритма,присущего эндогенной депрессии вне рамок шизофрении. При этом наблюдаетсянарастание ухудшения к вечеру с возможным усилением тревожного аффекта(интравертированный его вариант), седловидный суточный ритм [8].А.Б.Смулевич указывает, что при преобладании в клинической картинемалопрогредиентнойшизофрениипозитивныхсимптомов,аффективныерасстройства выступают в виде стертых соматизированных или невротическихдепрессийспреобладаниемобсессивныхифобическихрасстройств,гипотимических состояний, протекающих без признаков интеллектуальноготорможения с раздражительностью, угнетенностью, ангедонией, беспричиннымпессимизмом, плаксивостью, ощущением физического нездоровья.
Аффективный19фон при этом отличается неустойчивостью, возможны кратковременные периодыулучшенияипоследующие«спады»,сопровождающиесяусилениемсенситивности. Также при преобладании позитивной симптоматики возможновозникновение гипомании, чаще всего принимающей затяжной характер,отличающейся стойкостью и монотонностью аффекта. Гипоманиакальныесостояния проявляются неутомимой продуктивной деятельностью, односторонней,приобретающей характер сверхценности. К признакам атипичной хроническойгипомании относится и формирование рудиментарных навязчивостей, тиков,стойких фобий и ритуальных действий. На фоне хорошего самочувствия могутвозникать преходящие соматизированные расстройства в виде вегетативныхкризов, дисфункции внутренних органов, алгий различной локализации, астении,сопровождающиеся витальным страхом, тревогой, суетливостью, повышеннойвозбудимостью, бессонницей.
[55]В работе А.В. Горюнова, изучавшего первые депрессивные эпизоды уподростков, отмечены особенности депрессивного синдрома в зависимости от типатечения эндогенного процесса. У больных вялотекущей шизофренией типичнымявлялся дисфорический аффект (при «стертом» меланхолическом), на фонекоторого доминировали идеаторные нарушения с эпизодами анергии, отмечалосьналичие рудиментарных продуктивных расстройств других регистров. Авторприходит к выводу, что типологические разновидности депрессий коррелируют склинико-нозологическими формами эндогенного заболевания: при аффективномзаболевании обнаружилась предпочтительность депрессий меланхолическоготипа; при вялотекущей шизофрении преобладание дисфорического типа, а убольныхприступообразнойшизофренией–сочетанноготревожно-меланхолического [14].Л.Ю.
Данилова (1987), изучавшая циклотимоподобные депрессии прималопрогредиентной шизофрении в пубертатном возрасте, также обращалавнимание на то, что аффективные приступы циклотимического уровня в рамкахмалопрогредиентной шизофрении характеризуются атипичностью и сложностьюклинической картины, заключающейся в сочетании стертых аффективных20расстройств с другими продуктивными шизофреническими расстройствами,неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой [23].Рассматриваяаффективныерасстройства,возникающиепрималопрогредиентной шизофрении, протекающей с преобладанием негативныхрасстройств. М.Ю.Дробижев выделял три типа депрессии: а) ступидные депрессии,возникающие у больных с псевдоорганическим дефектом и определяющиесяподавленностью, безучастностью, апатией, психомоторным торможением; б)коэнестезиопатические депрессии, формирующиеся при явлениях астеническогодефекта и характеризующиеся соматизированным аффектом с физикальнымоттенком подавленности, преобладанием соматовегетативных проявлений; в)экзистенциальныедепрессии,манифестирующиевслучаепреобладанияпсихопатоподобных дефицитарных изменений и определяющиеся идеаторнымирасстройствами с депрессивной переоценкой событий [25].А.С.Бобров с соавт.
представляют результаты сравнительного клиникопсихопатологическогоанализадвухгруппбольныхнеманифестнойприступообразной шизофренией с аффективной структурой приступов по типусмешаннойилиуниполярнойдепрессии.Авторыотмечаютвысокуюраспространенность в обеих группах коморбидных тревожных расстройств,обсессивно-фобической симптоматики, патологических телесных сенсаций в видесенестоалгий и сенестопатий, склонность больных к алкоголизации и наличиесубпсихотических эпизодов. Отмечена статистически значимая большая частотагенерализованной социальной фобии и/или антропофобии у больных суниполярнойдепрессиейиактивнымпроявлениемзаболеваниявпубертатном/юношеском возрасте и ипохондрических расстройств среди больныхобеих клинических групп с началом активного течения заболевания в зреломвозрасте [8].Приоценкешизотипическимпрогностическихрасстройствомаспектоваффективныхтерапиикоморбидныхнарушенийсзарубежныеисследователи, рассматривая шизотипическое расстройство в рамках личностных21расстройств, указывают на то, что наличие расстройств кластера А являетсязначимым предиктором худшего результата лечения [84, 152].1.4.Лечениеаффективныхнарушенийврамкахрасстройствшизофренического спектраИсследования, посвященные терапии аффективных нарушений в рамкахшизотипического расстройства, также достаточно малочисленны, часть из нихпроведена на выборках крайне небольшого объема, в части из них можнопредположить гетерогенность изучаемых выборок [12, 79, 120, 131].
Также следуетотметить, что в большинстве доступных работ данные об эффективности терапиив отношении депрессивных симптомов были получены в качестве дополнительногорезультата в исследованиях, цель которых заключалась в оценке влияния терапиина другие психопатологические расстройства [111, 120, 178, 179, 180].Многие авторы указывают на то, что принадлежность шизотипическогорасстройствакнарушениямшизофреническогоспектраприводиткмалодифференцированности фармакотерапии: различия в терапии сводятся восновном к используемым дозам психотропных препаратов в зависимости отвыраженности продуктивной психопатологической симптоматики.1.4.1.
Применение нейролептиков для лечения аффективныхнарушений в рамках шизотипического расстройстваИзвестно,чтоантипсихотическиепрепаратымогутоказыватьдвапротивоположных эффекта на депрессивную симптоматику при заболеванияхшизотипического спектра. Нейролептики могут как снижать выраженностьдепрессивных симптомов вместе с редукцией другой продуктивной симптоматики,такиспособствовать«нейролептическойдисфории»,связаннойсэкстрапирамидными симптомами [50, 129, 172, 197]. Многими авторамиотмечается антидепрессивное действие атипичных нейролептиков, в отличие отантипсихотиков первого поколения [139, 140].
В настоящее время некоторыеатипичные нейролептики (например, арипипразол и кветиапин пролонгированного22действия) в сочетании с антидепрессантами зарегистрированы для терапиирекуррентной депрессии [200].Большое внимание в настоящее время уделяется возможности монотерапииатипичными нейролептиками как психотических, так и депрессивных симптомов врамках расстройств шизотипического спектра. Ряд авторов отмечают особуюважностьтакойантидепрессантоввозможности,вотмечаяподобныхограниченнуюслучаяхирискэффективностьнежелательногофармакокинетического взаимодействия антипсихотиков и СИОЗС [115, 139, 174,199].Однако многие исследователи отмечают, что антидепрессивный эффектатипичных нейролептиков может быть лишь частично объяснен как вторичное кснижению выраженности негативных и позитивных симптомов действие:указывается на преимущественно прямое действие на депрессивную симптоматику[80, 141, 192].Прямое антидепрессивное действие атипичных нейролептиковобуславливается профилем их рецепторной активности, отличающейся от таковойу классических антипсихотиков: меньшая тропность к D2-рецепторам вмезолимбических структурах, наличие влияния на обмен серотонина и gаминомасляной кислоты в подкорковых и корковых отделах головного мозга [80,192].
В качестве механизма, определяющего антидепрессивный потенциалантипсихотиковвторогопоколения,называютвысокуюаффинностьксеротониновым рецепторам 5-HT2A, свойственную большинству этих препаратов.Также, например, для таких препаратов как сульпирид и амисульприд в этомкачестверассматриваетсяспособностьселективногоблокадофаминовыхрецепторов D2-группы (D2, D3 и D4), для зипрасидона и зотепина – ингибированиеобратного захвата норадреналина и/или серотонина [142].Влитературныхисточникахимеетсянемалоеколичестворабот,свидетельствующих об эффективности применения атипичных нейролептиков придепрессиях на разных этапах шизофрении: оланзапина [187, 188, 189], зипрасидона[102], амисульприда [59], кветиапина [110, 118, 124], рисперидона [130, 149].Многие исследования обнаружили преимущество в терапии депрессивных23симптомов атипичными антипсихотиками по сравнению с препаратами первогопоколения [105, 149, 150, 187, 188, 189].Исследованиярядаавторовпродемонстрировалиэффективностьнейролептиков первого поколения в лечении депрессий, возникающих в структуреострого приступа шизофрении [76, 160].
M.Riedel и et al. не выявили значимыхразличий в эффективности лечения депрессии на фоне первого эпизодашизофрениисприменениемгалоперидолаиликомбинацииатипичногоантипсихотика с антидепрессантом [156]. M.Mauri et al. указывали на отсутствиеразличий при монотерапии депрессии на фоне шизофрении типичными иатипичными антипсихотиками [133]. J.Rybakowski et al. не обнаружили значимыхразличий в клинической динамике состояния больных в остром периоде первогоэпизода шизофрении с депрессией при применении монотерапии антипсихотикамипреимущественно нового поколения (оланзапин, кветиапин, зипрасидон) икомбинацией антипсихотиков с антидепрессантами [158].Исследования, посвященные эффективности нейролептиков при наличиидепрессивной симптоматики в рамках шизотипического расстройства достаточнонемногочисленны.A.Hori на основании анализа литературных данных отмечает, чтоприменение галоперидола позволяет положительно воздействовать на широкийспектр как шизотипических, так и аффективных симптомов, заметно улучшаяобщее функционирование [114].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
