Диссертация (1140113), страница 10

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 10)

У больных, избыточно применявших медикаменты для лечения приступаГБ,отменаприематаковыхпрепаратовбылапостепенной,нафонепрофилактического лечения. Перед началом лечения с каждым больным былапроведенаинформационно-образовательнаябеседа,гдеобъясняласьрольлекарственного злоупотребления в развитии и поддержании ХЕГБ, а также рольотказа от злоупотребления в эффективности лечения ХМ и прогнозе заболевания вбудущем.59Таблица 3.11Динамика клинических показателей больных хронической мигренью прикомбинированном лечении (n=44)ПоказательДо леченияЧерез 3месяцаЧисло дней с ГБ/ с М28±4*/24±4*8±3/ 8±3Число дней с тяжелой ГБ21±4 *0Число атак мигрени11±5 *6±1Максимальная интенсивность боли, ВАШ8,5±1,7 *5,1±1,1Интенсивность ГБ в момент опроса,ВАШ4,5±2,7*025±19*/64±59*1±1/8±3Фотофобия/ Фонофобия/ Аллодиния, %70*/ 71*/ 80*20 / 22/ 5Злоупотребление обезболивающими, %91*0Число дней с приемом обезболивающих26±15 *7±3Длительность ГБ с/ без лечения, часы* – достоверные различия между группами (р0,01).У всех больных дважды (до и после трех месяцев лечения) выполнялоськлиническое и анкетное тестирование.До лечения у больных ХМ отмечались почти ежедневная интенсивная ГБ,представленная в основном мигренозной ГБ (Таблица 3.11); и кожная аллодиния убольшинства больних.40 больных ХМ (91%) до лечения злоупотребляли обезболивающимипрепаратами, из них 45% - принимали медикаменты из группы НПВС, 22% триптаны, 20% - НПВС и триптаны одновременно, 13% - комбинированныеанальгетики.6010090До лечения80После лечения706050403020100стчеаКвожниизДаптдааезяциепрДеияссРеаявнитактросжноевтьятнатосчниЛтьоснжвореениешруНааснротупоЗленилебеиимщювалиобезобРисунок 6 – Динамика качества жизни и других показателей больных хроническоймигренью при комбинированном лечении (n=44)** - Различия между группами ХМ и ЭМ по всем исследованным показателям былидостоверны (р<0,01).Анкетирование позволило выявить у подавляющего большинства пациентоввыраженное нарушение КЖ (4-я степень нарушений по HIT-6 у 76% больных) идезадаптации (IV степень по шкале MIDAS у 86% больных), а показателиОпросника Бэка, Опросника Спилбергера и Анкеты сна свидетельствовали оналичии депрессии, тревоги и нарушений сна у большей части испытуемых(Рисунок 6; Таблица 3.12).Все включенные в исследование пациенты (n=44) закончили 3-х месячныйкурс лечения.

Было отмечено значительное улучшение клинических показатели61(частота,длительность,интенсивностьГБидругие)состатистическидостоверными изменениями, которые подробно указаны в Таблице 3.11.Так, более чем в 3 раза снизилось число дней с ГБ в месяц (p<0,001),«исчезли»тяжелыеприступыМ,прекратилосьзлоупотреблениеобезболивающими. Число респондеров составило 84% по критерию снижениячисла дней с ГБ в месяц на ≥50% (Рисунок 7). У 14% больных лечение оказалосьмалоэффективным (снижение частоты ГБ в месяц составило от 30 до 49%), у 2%больных – неэффективным (снижение частоты ГБ в месяц менее 30%).больные со снижением частоты ГБ/мес ≥50%больные со снижением частоты ГБ/мес на 30-49%Больные со снижением частоты ГБ/мес <30%Рисунок 7 – Доля (%) больных хронической мигренью с различной клиническойэффективностью комбинированного лечения (n=44)Отмеченное достоверное изменение показателей анкетного тестирования(Рисунок 6) свидетельствовало о достоверном улучшении КЖ больных ХМ накомбинированном лечении OnabotA и Венлафаксином, а также демонстрировалорегресс дезадаптации, депрессии, тревоги и нарушений сна.Так, в результате 3-х месячного лечения доля (%) больных с тяжелойстепенью нарушения КЖ снизилась в 7 раз, с тяжелой степенью дезадаптации – в3,7 раза; с депрессией и тревогой – в 4 раза (для каждого показателя), нарушенийсна – 9,5 раз (Таблица 3.12).62Таблица 3.12Динамика представленности тяжелого нарушения качества жизни и другихпоказателей анкетного тестирования больных хронической мигренью прикомбинированном лечении (n=44)ДолеченияЧерез 3месяцаНарушение КЖ тяжелой степени (HIT-6 60), %больных76*11Дезадаптация тяжелой степени/уровень IV (MIDAS21), % больных86*23Депрессия, >16 баллов по Бэку, % больных43*11Тревога (РТ>45, ЛТ>55 баллов), % больных38 *9Нарушение сна, <19 баллов, % больных85*9* – достоверные различия между группами (р0,01).Прианализесубъективнойоценкипациентамиэффективностикомбинированного лечения по трехбалльной системе (хорошо, удовлетворительнои неудовлетворительно), в большинстве случаев (89% больных) отмечен хорошийи удовлетворительный (у 9% больных) эффект терапии.

Только 1 пациент (2%)оценил результат лечения как неудовлетворительный.В целом, комбинированное лечение хорошо переносилось больными. Напротяжении всего наблюдения не было отказов от продолжения лечения, в томчисле из-за нежелательных явлений (НЯ). Хотя НЯ встречались часто (у 68%пациентов), но были легкими и преходящими, а также не требовалидополнительной коррекции. Большинство НЯ отмечались в первые две неделилечения. Они в основном были связаны с приемом венлафаксина: тошнота,снижение аппетита, запоры и снижение либидо (Таблица 3.13). Связанные с63OnabotA НЯ выявлялись значительно реже – только у 6% больных, при этомсамым частым из них была болезненность в месте инъекций в момент процедуры.Таблица 3.13Нежелательные явления при комбинированном лечении у больных ХМ(n=44)Нежелательные явления% больныхСнижение аппетитаТошнотаЗапорыСнижение либидоБоль в месте инъекцийБоль в шееБлефароптоз43341714644На фоне проведенного лечения отсутствовали проявления «синдромаотмены» абузусных обезболивающих препаратов.

По данным дневников ГБ,одновременнососнижениемчастоты,длительности,интенсивностиГБ,отмечалось уменьшение частоты приема лекарств для купирования ГБ, вплоть дополного регресса избыточного приема обезболивающих. Так, число дней сприемом обезболивающих средств снизилось в 3,7 раз по сравнению споказателем до лечения и составило в среднем по группе 7±3 дня.Таким образом, впервые проведенное исследование лечения комбинациейOnabotA и венлафаксина у обратившихся на специализированный прием поповоду ГБ больных ХМ позволило определить, что данный способ позволяетэффективно и безопасно добиться нормализации КЖ и восстановленияработоспособности пациентов.Клинический пример повышения качества жизни пациентки схронической мигренью методом комбинированного леченияПациентка Т., 50 лет, обратилась с жалобами на постоянную головную боль,в виде гемикрании распирающего и пульсирующего характера, со сменой сторон,интенсивностью 8-9 баллов поВАШ, с тошнотой/рвотой, значительным64ограничением повседневной активности 23-25 дней/мес.

3 дня в месяц беспокояточень тяжелые приступы ГБ с повторной рвотой, необходимостью постельногорежима, неэффективностью обезболивающих таблеток, когда вызывает скоруюпомощь. Редко (не более 5 дней в месяц) отмечает двусторонние, умеренные ГБ(4-5 баллов) давящего характера. Из-за головной боли принимает Ибупрофен200мг х 3-4 р/сут ежедневно, Нимесулид 100мг х 2р/сут ежедневно, Седалгин-нео(Кодеина фосфат, Кофеин, Метамизол натрия, Парацетамол, Фенобарбитал) 1т х2р/сут 3-4 дня в неделю. Также предъявляет жалобы на стойкие нарушения сна(затруднено засыпание, поверхностный сон, ранние ночные пробуждения); боли вшее и межлопаточной области; тревогу и пониженное настроение; общуюслабость; утомляемость; эпизоды повышения артериального давления (до 150/100мм.

рт. ст.); эпизоды сердцебиения.Анамнез заболевания. Дебют приступов гемикрании в 14 лет (менархе). Диагноз«Мигрень» впервые установлен в 30 лет. До 36 лет приступы мигрени былиредкими. На фоне стрессовых событий приступы учащались. С 40 лет, послеочередного тяжелого стресса, ГБ стала почти ежедневной, обезболивающиетаблетки малоэффективны, появились крайне тяжелые приступы, которыекупируются только иньекциями (родственники вызывают скорую помощь). Приемобезболивающих: с 14 лет – эпизодически, 40-47 лет – 2-4 дня в неделю, после 47лет – ежедневно.При многократных обследованиях (МРТ головного мозга, шейного игрудного отделов позвоночника, дуплекное сканирование брахиоцефальныхсосудов, транскраниальная допплерография, анализы крови, осмотр глазного дна,ЭХО-КГ, ЭЭГ, полисомнография и др.) исключен вторичный генез ГБ.Анамнез жизни.

Пациентка имеет высшее образование. Работает в частнойкомпании руководителем среднего звена. Замужем, имеет 3 детей и 2 внуков.Менопауза. Наследственный анамнез: мать пациентки и две ее дочери страдаютмигренью. Более 5 лет наблюдается эндокринологом и кардиологом в связи саутоиммуннымтиреоидитом(гипотиреоз,метаболическимсиндромом,артериальной65лекарственнаягипертензией,компенсация),дислипидемией,мочекаменной болезнью. Ежедневно принимает лекарства, не связанные с ГБ (порекомендацииврачей):L-тироксин75мг/сут,Бисопролол2,5мг/сут,Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут, Аторвастатин 10мг/сут.Осмотр. Состояние относительно удовлетворительное. АД 140/85 мм.

рт.ст. ЧСС64 в 1 мин; пульс ритмичный. Рост 172см, вес 86кг. ИМТ,кг/м 2=29.Менингеальных, общемозговых и очаговых неврологических знаков нет. Припальпации умеренное напряжение и легкая болезненность височных, затылочных,трапециевидных мышц и шейных паравертебральных мышц.Анкетное тестирование. Качество жизни/ HIT-6, общий балл = 73 (Выраженноевлияние ГБ на КЖ (степень 4). Опросник депрессии Бэка, суммарный балл = 14(Легкая степень депрессии). Опросник Спилбергера РТ/ЛТ, суммарный балл =41/44 (Средний уровень тревоги). Дезадаптация/ MIDAS, общий балл = 89(Значительное нарушение повседневной активности (степень IV).Основнойдиагноз:Хроническаямигрень.Лекарственно-индуцированнаяголовная боль, ассоциированная с избыточным применение комбинированныханальгетиков и НПВС.Сопутствующий диагноз: Мышечно-тоническая дисфункция перикраниальныхмышц.

Тревожно-депрессивный синдром. Хроническая инсомния. Нестабильнаяартериальнаягипертензия.Эпизодическаяэкстрасистолия.Аутоиммунныйтиреоидит. Гипотиреоз, лекарственная компенсация. Метаболический синдром.Ожирение 2 ст. Дислипидемия. Мочекаменная болезнь.Были даны следующие рекомендации:1. Ведение дневника головной боли2. Купирование приступа мигрени: Не чаще 2 дней в неделю: Элетриптан 40мг/таб или Суматриптан 50 мг/таб; Не чаще 3 дней в неделю: Кетопрофен 100 мг ввиде ректальной свечи + Омепразол 20 мг/капс или Ибупрофен 800 мг+Омепразол 20 мг/капс; в приступах со рвотой: суматриптан назальный спрей3.Детоксикация:Постепенноеснижениедозыикратностиприемаобезболивающих. Цель – отказаться от приема комбинированных анальгетиков;принимать триптаны не чаще 2-х дней в неделю, НПВС – не чаще 3-х дней в66неделю; Дексаметазон 8 мг – 2,0 мл, № 5, через день (курсовая доза 40 мг);Блокады затылочных нервов (раствор Ропивикаина 0,2% - 5,0 мл) № 5.4.

Курсовое профилактическое лечение.С учетом диагноза ХМ, тяжести болевого синдрома, наличия комбинированногоанальгетического абузуса, выраженного мышечно-тонического синдрома, а такжеприемаразныхлекарстввсвязиссопутствующимизаболеваниями,рекомендовано лечение OnabotA по парадигме PREEMPT в суммарной дозе 195ЕД на процедуру, повторные курсы инъекций не менее 3-х с перерывами в 3месяца в течение первого года.Венлафаксин по схеме:1-я неделя: 75мг/сут; Со 2-й недели и далее: 150 мг/сут.Ежедневно, длительно.5.

Когнитивно-поведенченская психотерапия.6. Продолжить прием лекарственных препаратов, рекомендованных кардиологоми эндокринологомЧерез 3 месяца лечения. Побочных эффектов от лечения не было. Состояниепациентки значительно улучшилось: ежедневной головной боли нет; тяжелыхприступов мигрени нет; сжимающей двусторонней ГБ нет, злоупотребленияобезболивающимипрепаратаминет.Нормализоваласьработоспособность.Приступы мигрени без ауры легкой и умеренной интенсивности – 8 дней в месяц.Прием обезболивающих препаратов 8 дней в месяц: Суматриптан 50мг реr os – 6дней в месяц, Ибупрофен 600мг + Омепразол 20мг – 2 дня в месяц. Снизиласьтревога, нормализовались настроение и дневная активность, восстановилсяночной сон. Приступов нарушения ритма сердца не отмечалось.

Характеристики

Список файлов диссертации