Диссертация (1140113), страница 5
Текст из файла (страница 5)
[87] проводился анализ клиникопсихологических и нейрофизиологических особенностей течения мигрени убольных старшей возрастной группы. Основная группа включала больных ввозрасте 50–70 лет (мигрень старшего возраста), группа сравнения – больных 20–49 лет (мигрень молодого возраста). Для подгруппы больных ХМ былохарактерно снижение интенсивности и типичности приступов, эффективностианальгетическойтерапииприувеличениичастотыиспользованияобезболивающих препаратов. Снижение КЖ «возрастных» больных в МПП былосвязано не только с коморбидными мигрени нарушениями, что типично длямолодых пациентов, но и с соматическими заболеваниями [87; 88].В работе Стариковой Н.Л.
[91] основной задачей стало изучение КЖ примигрени с помощью общего и мигрень-специфического опросников КЖ.Оказалось, что КЖ у больных мигренью значительно снижено по сравнению создоровыми людьми, и напрямую зависело от клинических характеристикзаболеванияиэмоционально-личностныхособенностейтакихпациентов.Показатели КЖ по общему опроснику прямо коррелировали с длительностьюболезни; показатели по мигрень-специфическому опроснику - с длительностьюболевых приступов и выраженностью боли.
Однако наиболее значимыми являлисьположительные корреляции КЖ как по общему, так и по специфическомуопроснику с уровнями тревоги, депрессии, приверженностью больных пассивнымстратегиям преодоления боли, а также со степенью нарушения повседневнойактивности по опроснику MIDAS [91-95].В работе А.Р. Артеменко [12] было исследовано 189 больных с ХМ.Результаты работы показали, что несмотря на высокую степень дезадаптации,связанной с ГБ (IV степень по MIDAS), КЖ было снижено умерено и достоверноне отличалось от группы ЭМ с частыми приступами [12].
Однако в данной работебыло обращено внимание на вариабельность показателей КЖ у разных подгруппбольных ХМ, а факторы, вероятно влияющие на КЖ, изучены не были.В исследовании В.А. Головачевой [27] сравнивались психологические,клинические особенности и КЖ нескольких заболеваний из группы первичной(ХМ; ХГБН, в том числе в сочетании с ЭМ) и вторичной (ЛИГБ) хронической26ежедневной ГБ у 90 больных.
Значительное нарушение КЖ было установлено вовсех подгруппах ХЕГБ (в среднем 65 баллов по тесту HIT-6).1.2.4. Влияние современных методов лечения на повышение качества жизнибольных с хронической мигренью.УлучшениеКЖ,снижениедезадаптацииивосстановлениетрудоспособности сейчас представляются в качестве основных целей лечебнойтактики больных ХМ [13; 32; 43; 44; 97; 223].
В соответствии с последнимирекомендациямироссийскихэкспертов,ведениебольныхХМдолжноосуществляться неврологами со специальной подготовкой по диагностике илечению ГБ, лучше всего - в условиях специализированных центров ГБ [25; 27;28; 39; 59; 76; 175].Для успеха в лечении ХМ как никогда актуален мультидисциплинарныйподход, где фармакотерапия - одно из звеньев [3; 7-9; 18; 40; 60; 65; 111; 112; 167;169; 189]. В первую очередь лечение ХМ начинается с обучения пациента(поведенческойтерапии).Разъяснениенеобходимостиизбегатьиликорректировать факторы риска хронизации мигрени, триггерных факторовприступов ГБ, а также отсутствие неизлечимого заболевания и обратимостиизмененийвбольшинствеслучаевХМповышаетэффективностьиприверженность пациентов к лечению.Особенности подбора лекарств для купирования ГБ у больных ХМ состоят впервую очередь в отказе от применения злоупотребляемого препарата в случаеЛИГБ с заменой на другой, но при этом эффективный препарат; исключениелекарств с опиоидами и барбитуратами, а также форм НПВС с пролонгированнымдействием; ограничение частоты приема обезболивающих.Медикаментозное профилактическое лечение (см.
Приложение 8), длительнымкурсом 1 год, лежит в основе ведения больных ХМ [75; 104; 109; 180; 200; 228].Здесь показателем эффективности считается уменьшение числа дней с ГБ в месяцна 50% и более.27Изменение КЖ больных мигренью под влиянием профилактическоголечения оценивалось в зарубежных и отечественных исследованиях. Так, D.D'Amico и соавторы [142] показали, что после трех месяцев профилактикимигрени, КЖ по всем шкалам значимо улучшилось, исключая шкалу физическогофункционирования Опросника MOS SF-36.Бразильские исследователи С.А.
Bordini и соавторы [127] установили, чточерез 6 месяцев профилактического лечения больных с частыми эпизодическимиприступами мигрени, КЖ улучшилось по 6 шкалам MOS SF-36: ролевоефизическоефункционирование,интенсивностьболи,социальноефункционирование, жизненная активность, общее и психическое здоровье.J.C. Garcia-Monco и соавторы [165] проводили сравнение влиянияпрофилактического лечения топираматом и надололом на КЖ и уровень тревогии депрессии.
Оба этих препарата значительно улучшили все физическиесоставляющие КЖ и практически не изменили психических составляющих, неповлияли на депрессию и тревожность.M.J. Läinez и соавторы [190] оценивали влияние на КЖ и на течениеболезни у больных мигренью триптанов (ризатриптан). После 3-х месяцевприменения этого современного противомигренозного препарата в сочетании ссоблюдениемрежима(устранениетриггерныхфакторов)259пациентапродемонстрировали существенное улучшение КЖ по шкалам опросника SF-36,а также уменьшение дней нетрудоспособности.В работе А.Р.
Артеменко [12] продемонстрировано улучшение КЖ подвлиянием топирамата (у 68 больных ХМ), дулоксетина (у 46 больных ХМ) иботулинического токсина типа А (у 110 больных ХМ), при этом каждый препаратприменялся в качестве монотерапии. Улучшение КЖ было ассоциировано суменьшением тяжести болевого синдрома (головной боли) и некоторыхкоморбидных расстройств.В исследовании В.А. Головачевой [27] изучалась «откликаемость» разныхформ ХЕГБ (ХМ; ХГБН, в том числе в сочетании с ЭМ; ЛИГБ) накомбинированноелечениеподинамике28психологических,клиническихпоказателейиКЖу90больных.Лечениепроводилосьвусловияхневрологического стационара с продолжением на амбулаторном этапе: комплекснемедикаментозных методов (две образовательно-информационные беседы;восемь занятий когнитивно-поведенческой терапии; пять сеансов физической иэмоциональной релаксации; пять групповых занятий лечебной гимнастики срекомендацией продолжать самостоятельно выполнять упражнения ежедневно) илекарственногоподхода(средствасдоказаннойпрофилактическойэффективностью; медикаментозная «поддержка» периода отмены в случаезлоупотребления содержащими кодеин и барбитураты препаратами, а такжетранквилизаторами).
Результаты работы показали постепенное улучшение КЖ,снижение тяжести цефалгии, регресс злоупотребления обезболивающими убольшинства пациентов, что стойко сохранялось в течение года при очень высокойприверженности больных к проводимой терапии.В реальной клинической практике для профилактического лечения частоприменяют одновременно два или более препарата из разных фармакологическихгрупп, хотя отсутствуют доказательства превосходства комбинированной терапиинад монотерапией в случае ХМ.
Так, в недавнем исследовании в одной изспециализированныхклиникГБИталиипоказаноширокоеприменениеполитерапии (комбинированной терапии/ полифармакотерапии) для профилактикиХМ и значительное влияние коморбидных расстройств на выбор препаратов.
Так,98 больным ХМ только в 20% случаев рекомендовали один препарат, а в 80%случаев – два препарата и более; выбор второго препарата определялсякоморбидными психическими расстройствами [143].Комбинированная терапия рассматривается как более активная (болееагрессивная)стратегия.патофизиологическиеОназвеньянацеленамигрени,наодновременнокоморбидныенаразныенарушенияимодифицируемые факторы риска развития ХМ у труднокурабельных больных,особенно в случаях неэффективности предшествующей монотерапии [216].
Длякомбинированнойтерапиипервымподбираетсяпрепаратсдоказаннойпрофилактической эффективностью при мигрени, который комбинируют со29вторым - первоначально показанным для лечения коморбидных состояний, чащевсего депрессивных и тревожных [134; 144; 249].Следует отметить, что комбинированная профилактическая терапия ХМшироко не изучалась. Опубликованы лишь четыре работы с участием больныхХМилитрансформированнойМ,вкоторыхоценивалиськомбинацииантидепрессантов разных групп, бета-блокаторов с антидепрессантом, бетаблокаторовсантиконвульсантом,блокаторакальциевыхканаловсантидепрессантом [155; 185; 186; 212].
Авторы показали, что за исключениемкомбинациидвухантидепрессантов(где полученысходныерезультаты),политерапия ХМ обладает более значительным клиническим эффектом, чеммонотерапия; но влияние на КЖ изучено не было.Доказанной эффективностью у больных ХМ, в том числе с лекарственнымзлоупотреблением(УровеньубедительностирекомендацийI;Уровеньдостоверности доказательств А), обладают топирамат и препарат ботулиническоготоксина типа А OnabotA [16; 54; 116; 224]. OnabotA - пока единственныйодобренный препарат для профилактического лечения именно ХМ с доказаннымположительным влиянием на КЖ [195; 231]. Для OnabotA разработанаспециальная схема введения и обоснованные дозы [17; 116; 125]. Инъекциипрепарата выполняются по парадигме PREEMPT в суммарной дозе 155-195 ЕД напроцедуру, с повторением введения не менее 3-х раз с перерывами в 3 месяца.Применение OnabotA одобрено в РФ с 2012 года для лечения ХМ у взрослых [15].ОбезболивающеедействиеOnabotAприХМсвязаносегопрямымантиноцептивным воздействием на периферические афферентные терминалисенсорныхнервовпутемингибированиявысвобожденияноцицептивныхмедиаторов (кальцитонин-ген-связанного пептида/ КГСП, глютамата, субстанцииР) и непрямым действием через подавление периферической и центральнойсенситизации тригеминальных нейронов [114].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
